Kan vi bli syke av negative forventninger?

Kronikk: Frauke Musial, Ph.D. professor i helsetjenesteforskning – alternativ behandling ved Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM), Institutt for Samfunnsmedisin ved Fakultet for helsevitenskap, UiT – Norges arktiske universitet
Ola Lillenes, informasjonssjef i Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM), Institutt for Samfunnsmedisin ved Fakultet for helsevitenskap, UiT
Paul Enck, forskningsdirektør, avdeling for psykosomatisk medisin og psykoterapi ved universitetssykehuset i i Tübingen, Tyskland

ÉN AV OPPGAVENE til Nasjonalt forskningssenter innen komplementær og alternativ medisin (NAFKAM) ved UiT er å informere om det som, ifølge norsk lov, defineres som alternativ behandling. Dette inkluderer å besvare spørsmål vi får tilsendt. Nylig vakte et slikt spørsmål oppmerksomheten vår: – Hvor farlig er placebo- eller nocebo-effekten? Kan man dø av den?

Et raskt google-søk avslørte en god blanding av bidrag om temaet i mediene, på spesialiserte helsenettsteder, i personlige blogger og andre nettsteder. Noen tekster var seriøse og preget av nøye forarbeid, andre var lettvinte, sensasjonspregede og tendensiøse. De fleste understreket likevel at jo da; negative forventninger kan gjøre deg syk. Forklaringen varierte imidlertid en del.

ØNSKET – ELLER UØNSKET? Det er fremdeles vanskelig å finne én definisjon som dekker alle aspekter av placebo-/ nocebo-fenomenet. Ofte er placebo beskrevet som ønskede helsemessige fordeler etter en uvirksom behandling, mens nocebo er definert som slike uønskede effekter. Denne definisjonen er pragmatisk og passer i denne artikkelen, men placebo-/nocebo-forskning er et stadig voksende felt, og forståelsen av det underliggende nevrobiologiske grunnlaget for slik respons har kommet langt: Vi vet nå at pasienters forventninger og oppfatninger har nevrobiologiske konsekvenser. Ingenting som er i tankene våre og har en sterk emosjonell betydning, vil være uten direkte effekt for kroppen.

Så, kan vi dø fordi vi tror eller forventer det? Negative forventninger kan i hvert fall ha uønskede effekter, som når en kjenner seg kvalm og vil kaste opp etter å ha lest i pakningsvedlegget at slikt kan skje. I verste fall kan slike forventninger og opplevelser hindre deg i å ta det aktuelle legemiddelet. Tankene om forverring eller nye symptomer kan da gi skadelige effekter i form av forverring av helsetilstanden. Men det er altså ikke selve forventningen eller troen i seg selv som skaper symptomer og forverring; det er de atferdsmessige konsekvensene av troen som forårsaker nocebo-effekten – som en type selvoppfyllende profeti.

PERSONALETS DILEMMA. I dag skal pasienter settes i stand til å ta informerte valg. Både prinsippet om det informerte samtykke og det politiske målet om pasienten i sentrum betinger at pasienten får kjennskap til alle plusser og minuser ved behandlingen. Det omfatter mulig risiko og kjente bivirkninger. Men, siden slike opplysninger kan utløse og forsterke negative forventninger og nocebo-effekter, kan dette bli en utfordring for den profesjonelle part. En enkel, men uetisk måte å løse dette på, ville være å holde tilbake informasjon om risikoen ved et inngrep eller et medikament.

En bedre strategi er at helsepersonell også informerer om hvordan negative forventninger kan påvirke pasientens opplevelse. Slik psykisk forberedelse kan «vaksinere» mot en nocebo-reaksjon. Hvis pasienten vet at det å lese om bivirkninger, kan gjøre at man føler seg syk, kan legen eller fagfolkene på apoteket styrke pasienten ved å si at «du burde kanskje heller snakke om slike bekymringer med en person du stoler på». Disse yrkesgruppene er forpliktet til å informere pasienten, men kan samtidig også ivareta deres bekymringer og besvare mer spesifikke spørsmål.

Hvorfor og hvordan er placebo-/nocebo-utfordringen relevant for tilbydere og brukere av alternativ behandling? Utfordringen i å navigere mellom det å maksimere placebo-responsen av enhver behandling og minimere potensielle nocebo-effekter – og samtidig være ærlig om potensielle bivirkninger, er den samme for alle helserelaterte yrker og typer behandlere uansett om man er autorisert eller ikke.

MEDFØLELSEN. En ekspertkonsensus fra 2018 om hvilke implikasjoner slike effekter har for klinisk praksis, inneholder noen nyttige anbefalinger om hvordan helsearbeidere bør håndtere disse utfordringene: De bør erkjenne at placeboeffekten er en del av enhver behandling – og unngå bedrag for å «sikre» placeboeffekten. Utover dette bør de sikre at forholdet mellom pasient og kliniker preges av tillit, varme og empati. Dette anses som den mest potente faktoren for å beskytte pasienter mot nocebo-effekter, og for å maksimere de ønskede placeboeffektene av en behandling.

Heldigvis er det akkurat medfølelsen mange helsearbeidere og alternativbehandlere setter sin ære i og streber etter å implementere i sin praksis. Dermed er et ønske om å maksimere placebo-effekten, både grunnleggende etisk og dypt human. Det forplikter.

Tilleggsinformasjon: Artikkelforfatterne oppgir ingen interessekonflikter, men opplyser at artikkelteksten er basert på artikkelen «How Dangerous Is Your Mind: Are There Health-Related Risks of Placebo/Nocebo Responses?» av Frauke Musial og Paul Enck, Complement Med Res 2019;26:221–222.

Øvrige referanser:
1) Nasjonalt Forskningssenter innen Komplementær og Alternativ Medisin (NAFKAM), Institutt for Samfunnsmedisin, UiT Norges arktiske universitet
2) Dept. of Psychosomatic Medicine and Psychotherapy, University Hospital Tübingen, Germany.

Fra Dagens Medisin 20/2019, Kronikk og debatt-seksjonen