Mammografi – og fakta om overdiagnostikk

Innlegg: Per-Henrik Zahl, lege og statistiker, Folkehelseinstituttet

I DAGENS MEDISIN (16/2019) fremsetter leder Solveig Hofvind i Mammografiprogrammet og direktør Giske Ursin i Kreftregisteret en lang rekke feilaktige påstander om vår artikkel om QALY-beregninger i det norske Mammografiprogrammet.

Denne artikkelen publiserte vi i International Journal of Cancer i sommer – med behørig omtale både i Aftenposten og NRK.

PÅSTANDENE. Først hevder Hofvind og Ursin at vi har simulert data og brukt et hypotetiske datasett. Vi har ikke gjort noen simuleringer. Vi har heller ikke brukt hypotetiske datasett. Vi studerte forekomst av brystkreft og dødelighet blant norske kvinner som ble født i 1940 og som vi fulgte opp til 2018.

Vi gjorde noen antakelser, for eksempel antok vi at etter at kvinnene ble 78 år (etter 2018), var det ingen forandringer i dødelighet i de neste syv årene. Vi antok også at kvinner startet med screening i 1991, og ikke fem år seinere, slik at vi fikk 20 år med mammografiscreening.

Antakelser kan diskuteres, men kvinnene er ikke hypotetiske. De er 100 prosent virkelige – og norske.

REFERANSENE. Hofvind og Ursin klager også over at vi bare refererer til våre egne artikler. Dette er også galt. Vi har primært brukt Solveig Hofvinds og Kreftregisterets egne publikasjoner.

Tidligere leder Mette Kalager i Mammografiprogrammet og tidligere direktør Frøydis Langmark i Kreftregisteret publiserte at Mammografiprogrammet reduserte dødelighet av brystkreft med ti prosent, men at denne reduksjonen ikke var signifikant (1). Solveig Hofvind har selv publisert at etter 20 år med mammografiscreening vil 20 prosent av kvinnene oppleve minst en falskpositiv kreftdiagnose (2).

OVERDIAGNOSTIKKEN. Til slutt mener Hofvind og Ursin at 50 prosent er et altfor høyt anslag på overdiagnostikk. I 2013 publiserte Solveig Hofvind at etter 20 år med mammografiscreening var det 428,4 ekstra krefttilfeller som ikke kunne forklares med tidlig diagnostikk – overdiagnostikk (3). I den perioden kvinner ble invitert til screening, var det forventet 941,8 brystkrefttilfeller. Hvis man deler 428,4 på 941,5, får vi 46 prosent.

Vi har også en lang rekke andre referanser som viser at nivået på overdiagnostikk i dag er mye høyere enn 46 prosent, men vi valgte ikke å bruke de høyeste anslagene. Vi brukte 50 prosent.

70 PROSENT I USA. Gilbert Welch og medarbeidere har for eksempel publisert at nivået på overdiagnostikk i USA er på rundt 70 prosent (4).

Forklaringen på at nivået av overdiagnostikk er voksende, er at jo bedre og mer man leter, desto mer finner man. For 40 år siden fant man tre tilfeller av brystkreft per 1000 mammografibilder. I dag finner man 11 per 1000 når man bruker mer moderne bildediagnostikk; tomosyntese.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Kalager M, Zelen M, Langmark F, Adami HO. Effect of screening mammography on breast-cancer mortality in Norway. N Engl J Med 2010; 363: 1203–10.
2) Hofvind S, Thoresen S, Tretli S. The Cumulative Risk of a False-Positive Recall in the Norwegian Breast Cancer Screening Program. Cancer 2004; 101: 1501-7.
3) Falk RS, Hofvind R, Skaane S, Haldorsen T. Overdiagnosis among women attending a population-based mammography screening program. Int J Cancer 2013; 133: 705-12.
4) Welch HG, Prorok PC, O’Malley AJ, Kramer BS. Breast-cancer Tumor Size, Overdiagnosis and Mammography Screening Effectiveness. N Engl J Med 2016; 375: 1438-47.

Fra Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2019