Kloke valg?

LEGELIV-KOMMENTAREN: Lina Linnestad, spesialist i allmennmedisin, fastlege i Vestby og militærlege i Oslo

NOEN PRINSIPPER om helseforvaltning ligger langt fremme i bevisstheten hos mange av oss. At vi skal gi mest til dem som trenger det mest. At vi skal vokte oss for overdiagnostikk og overbehandling. Og, ikke minst; at vi tar på høyeste alvor den globale utfordringen med resistensutvikling hos bakterier, virus, sopp og parasitter.

Det virker ikke som om disse grunnleggende ideene har fått et like godt fotfeste hos alle helsetoppene. For to år siden ble behandling med preeksponeringsprofylakse (PrEP) innført i Norge. Denne behandlingen reduserer risiko for hiv-smitte og tilbys gratis til risikogrupper. Argumentasjonen er lett å forstå. Man ser en klar økonomisk gevinst ved at færre utvikler aids, og det legges selvfølgelig vekt på at smittevernhjelp mot allmennfarlige sykdommer skal være gratis. Fordelen for den enkelte er åpenbar.

Så langt, så godt. Men de ovennevnte prinsippene brytes, ett etter ett.

PRORITERINGER. Selv i dette landet må vi forholde oss til en pengesekk som ikke er uuttømmelig. Det er ikke en misunnelsesverdig jobb å vokte over denne. Uansett hvordan man finner det riktigst å fordele godene, vil det være noen som roper og er misfornøyde.

Det har vært ytret mye kritikk mot prioriteringen av PrEP-behandlingen, og i denne sammenhengen er det mange som har kritisert at andre grupper er tilsidesatt. PrEP-tilhengere har svart tilbake med at det er «galt å sette pasientgrupper opp mot hverandre».

Men det er jo nettopp det man er nødt til å gjøre når man skal foreta prioriteringer.

BEHANDLING AV FRISKE. Hvis man faktisk må foreta et valg, er det da riktigst å gi behandling til en syk eller en frisk person? Når samfunnsøkonomiske hensyn legges til grunn, bør man ta i betraktning arbeidsuførheten til den syke. Hvor mye taper samfunnet i arbeidskraft på at vedkommende ikke tilbys behandling?

De som får PrEP som forebyggende behandling, har krav på oppfølging hver tredje måned – og får da dekket utgifter til konsultasjonen inkludert testing for kjønnssykdommer. Det er nå omkring 1200 personer som får behandlingen i Norge. Den har potensielt mange bivirkninger, blant annet redusert nyrefunksjon og sviktende benmineralisering. PrEP kan således påføre friske mennesker skade. De hyppige kontrollene av disse, i utgangspunktet friske, menneskene kan bidra til både overdiagnostikk og -behandling.

BETENKELIG. Det aller mest betenkelige med PrEP-behandlingen er trolig likevel signalet det gir om at ubeskyttet sex kan bagatelliseres. I retningslinjene presiseres det at midlet bare skal brukes som preeksponeringsprofylakse, som del av en samlet strategi for å forhindre smitte. PrEP reduserer risikoen for hiv, men eliminerer den ikke. Kondom anbefales fortsatt.

Mediene viser imidlertid et annet bilde av hva som foregår i praksis. Mange har uttrykt lettelse over at de kan ha ubeskyttet sex uten å frykte hiv-smitte. Som en konsekvens må vi forvente en betydelig økning av syfilis, gonoré og chlamydia/LGV (venerisk lymfogranulom). Neisseria gonorrhoeae har en spesielt god evne til å utvikle resistens, slik at det nå er kun få behandlingsalternativer igjen.

Norge har blitt lansert som «land of chlamydia» med 26570 nye registrerte tilfeller i fjor. Mange ungdommer syns det er greit å droppe kondomet, teste seg og ta en rask og enkel antibiotika-kur i etterkant. Det virker ikke å være kjent for de fleste av dem at antibiotika-resistensen er økende. Bruken av antivirale midler som forebyggende tiltak må også forventes å øke resistensen mot virus.

ANSVARET. Langvarig arbeid med informasjonskampanjer om betydningen av sikker sex rives ned med en kraft og hurtighet som kan ta motet ifra en.

En del av hverdagen som fastlege handler om å forsøke å bevisstgjøre pasienter på hva som ligger til grunn for ulike prioriteringer. Av og til er det nødvendig å sette av ekstra tid til drøfting for og imot ulike prøver, undersøkelser og behandlinger. Vi har et ansvar for å forvalte helsegodene på best mulig måte. De fleste vil nok si seg enig i at det er riktig å gi mest til dem som trenger det mest, ikke nødvendigvis til dem som har mest å rutte med eller som roper Høiest.

Det er tradisjon for at godene skal fordeles rettferdig uavhengig av etnisitet, sosioøkonomisk status eller legning. Det hadde vært til god hjelp i dette arbeidet hvis alle helsetoppene bidro til samme forståelse.

Kronikk og debatt/Legeliv i Dagens Medisin 19/2019