Ikke det offentliges ansvar

Innlegg: Bjørn Hofmann, Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo (UiO)
Morten Magelssen, Senter for medisinsk etikk, UiO
Reidun Førde, Senter for medisinsk etikk, UiO

I EN KRONIKK på nett i Dagens Medisin anklager Per Eystein Lønning, Ola Myklebost, Hans Petter Eikesdal og Stian Knappskog oss for å være selvmotsigende skrivebordsetikere fordi vi åpner for at personer som har kjøpt seg udokumentert behandling i det private, kan inngå i forskningsprosjekter betalt av det offentlige.

De argumenterer med at disse pasientene er uegnet til forskning fordi de kommer fra en selektert gruppe – og fordi man ikke har god nok medisinsk informasjon om dem. Vi er helt enig i at dette gir viktige metodiske utfordringer om man skal gjennomføre tradisjonelle kliniske fase III-studier.

INGEN SELVMOTSIGELSE. Vi er nok mer åpne for at det kan gjennomføres pragmatiske kliniske studier – med real world data – enn våre kritikere er. Uansett er vi helt klare på at forutsetningen for deltakelse i forskningsprosjekter: «Om pasientene …. kan inngå i et forskningsprosjekt som kan gi god kunnskap om virkningen av slik behandling over tid, og der ressursene ikke tas fra dokumentert effektiv behandling til pasienter, mener vi at slik behandling kan tilbys i den offentlige helsetjenesten. Der dette ikke er mulig, mener vi at slik behandling ikke bør tilbys i det offentlige», jamfør vår artikkel i Tidsskrift for Den norske legeforening (2.10.19).

Vi kan derfor vanskelig se at dette er selvmotsigende: Dersom pasientene ikke kan inngå i et forskningsprosjekt som gir god kunnskap, skal det offentlige ikke bekoste behandlingen. Å være rigid i kravene til kunnskapsproduksjonen, men slapp i anvendelsen av kunnskap, svarer trolig bedre til definisjonen av selvmotsigelse.

RETTFERDIGHET. Bakgrunnen for vårt standpunkt er rettferdighetsprinsippet: «Faren for å skape urettferdig forskjellsbehandling av pasienter som har ressurser til å forsøke utprøvende behandling, må veie tungt i vår helsetjeneste, der likebehandling, solidaritet og tillit er grunnverdier. Om ressursene må tas fra pasientgrupper som det finnes dokumentert effektiv behandling for, er det problematisk».

Bakgrunnen for at forskning er viktig på dette området, er at to helt sentrale forskningsspørsmål ikke var besvart for denne pasientgruppen:

• Var det immunterapien, som pasientene kjøpte privat, som resulterte i bedringen hos pasientene?
• Vil videre behandling ha god virkning i fremtiden?

Det er viktig å se at svaret på spørsmål 1 ikke uten videre er «ja». Som Haakon Lindekleiv og Marius Storvik viser til i Tidsskriftet (7.10.20). er det i studier av kreftmedikamenter vanlig at en andel av pasientene har progresjonsfri overlevelse selv om de kun har fått placebo. Derfor kan man ikke uten videre gå ut ifra at pasientene det er snakk om, har hatt effekt av immunterapien. Tilsvarende kan man heller ikke gå ut fra at behandlingen vil ha god virkning fremover (spørsmål 2).

DOKUMENTASJONEN. Behandling som tilbys i den offentlige helsetjenesten, skal være faglig forsvarlig og tilfredsstille prioriteringskriteriene. I dette inngår at behandlingen har dokumentert effekt. Viktige spørsmål er hva slags dokumentasjon som er tilstrekkelig og hvordan denne dokumentasjonen skal oppnås.

Vårt syn er at det offentlige ikke bør overta behandlingsansvaret etter at pasienter har bekostet behandling privat som ikke tilfredsstiller krav til behandling i det offentlige helsevesenet. Her er likhetsprinsippet det viktigste argumentet, men mangelen på dokumentert effekt er også viktig.

BEKYMRINGENE. Vi forstår Lønning, Myklebost, Eikesdal og Knappskogs bekymring for at ressurser skal tas fra «god forskning» for å brukes på «dårlig forskning» – og deres frustrasjon over at det offentlige ikke kan finansiere behandling som fagfolk finner virksom.

Vi er bekymret for at ressurser skal tas fra godt dokumentert behandling og gis til dårlig dokumentert behandling.

Samtidig må vi bort ifra forestillingen om at prioritering primært handler å bevilge enda mer penger til utvalgte områder. Prioritering handler i dag om å si nei til noe som virker. Derfor er det spesielt viktig å fremskaffe god kunnskap om hva som virker – og ikke ta i bruk behandlinger før de er godt dokumentert. Dette bør vi kunne enes om.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2019