Statsbudsjett, tannregulering – og Bent Høies «grundige» rapporter

Kronikk: Axel Bergman, spesialtannlege og spesialist i kjeveortopedi, Arendal
Geir Bjørnum Kristiansen, tidligere leder i norsk kjeveortopedisk forening, tannlege og spesialist i kjeveortopedi, Sandefjord
Vaska Vandevska-Radunovich, professor, dr.odont., tannlege og spesialist i kjeveortopedi, institutt for klinisk odontolog ved Det odontologiske fakultet, Universitetet i Oslo (UiO)
Kari Birkeland, førsteamanuensis, dr.odont, tannlege og spesialist i kjeveortopedi ved institutt for klinisk odontologi, Det odontologiske fakultet, UiO
David Weichbrodt, tannlege og spesialist i kjeveortopedi, Asker
Øystein Reikvam, tannlege og spesialist i kjeveortopedi, Sandefjord
Jon Myrebøe, tannlege og spesialist i kjeveortopedi, Larvik

ETTER EN DEL stormfulle diskusjoner om forslaget til statsbudsjett for 2020, er det tid for refleksjon. Det hele begynte med at helseminister Bent Høie (H) gikk ut med at gruppe C innen tannregulering skulle miste sin refusjon med begrunnelsen om at dette er kosmetikk.

I samme seanse påpeker statsråden at hans beslutningsgrunnlag for dette er to «grundige» rapporter utarbeidet av Helsedirektoratet etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD).

Hva statsråden mener med grundig, ble ikke diskutert videre.

HELSEPERSONELL ELLER KOSMETOLOGER. Reguleringstannleger eller kjeveortopeder er tannleger med spesialistutdanning. Det tar åtte år (fem+tre) på universitetet for å tilegne seg kunnskap og ferdigheter for å kunne arbeide som spesialist i kjeveortopedi. Gruppe C utgjør cirka halvparten av de pasientene vi behandler hver dag. Det betyr i helseministerens øyne at vi jobber halvparten av vår tid som kosmetologer. Da er det jo selvsagt betimelig å spørre seg om samfunnet virkelig er tjent med å utdanne så mange kjeveortopeder?

For samfunnet koster det anslagsvis tre–fire millioner kroner å utdanne en kjeveortoped. Hvorfor skal samfunnet gi denne utdanningen gratis når det egentlig ikke er behov for den? Eller kan det være noe galt med kunnskapsgrunnlaget og beslutningsgrunnlaget til helseministeren? Vi velger å holde enn knapp på det siste, og det er her vi kommer tilbake til Høies to «grundige» rapporter.

RAPPORTER TIL Å STOLE PÅ? Hvordan kvalitetssikres disse rapportene? Kan vi stole på at disse rapportene er objektive og velfundamenterte i forskning? Kan disse rapportene bære preg av å være politiske bestillingsverk? Kan det være at embetsverket utøver stor makt over politikernes beslutningsgrunnlag ved å bake inn sine egne meninger eller synspunkter i disse rapportene?

Helseminister Bent Høies beslutningsgrunnlag bygger på to rapporter av Helsedirektoratet fra 2014 og 2017.

Ser man på rapporten fra 2017, er det ikke oppgitt hvem som har skrevet den. Hvordan kan vi da vite om de som har skrevet dette, har den riktige kompetansen?

DYBDEKUNNSKAP. Feltet kjeveortopedi er et spesialfelt innen odontologien som det undervises meget begrenset i under den generelle tannlegeutdanningen. I tannlegeutdanningen lærer man å diagnostisere kjeveortopediske avvik samt å henvise dem videre til spesialist i kjeveortopedi. På lik linje med resten av den medisinske verdenen har man mange generalister og noen spesialister, og også der henviser man til spesialister når mangel på kunnskap og ferdigheter på fagfeltet tilsier det.

For å kunne forstå denne spesialiserte verdenen, må man ha dybdekunnskap og klinisk erfaring fra den. Dette medfører i all enkelhet at hvis man skal skrive en rapport om et hvilket som helst spesialfelt innen medisinen eller odontologien, er jo et minimumskrav at det finnes en relevant spesialist i gruppen av forfattere. Videre må gruppen inneholde person(er) med forskererfaring fra fagfeltet eller andre fagfelt for å kunne kvalitetssikre de akademiske sidene av rapporten. Dette er meget viktig for å gi rapporten en faglig legitimitet og kvalitet.

Når viktige beslutninger skal tas, er det viktig at de blir tatt på riktig grunnlag. Eller ikke?

RAPPORTEN FRA 2014. Denne rapporten har navnet Analyse av stønadsutbetalingene til tannbehandling ved tilstander som omfattes av «forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom», punkt 8 – Bittanomalier (IS-2280).

Her er ingen av forfatterne spesialister i kjeveortopedi, ingen er vitenskapelig ansatte fra noen av våre odontologiske fakulteter og ingen har forskererfaring, men det er to allmenntannleger i gruppen. Det ble riktignok opprettet en referansegruppe av kjeveortopeder til denne rapporten, men ingen av innspillene fra denne faggruppen ble tatt med i rapporten.

Etter samtale med flere av dem som satt i denne referansegruppen, er det brakt på det rene: Siden deres faglige innspill ikke ble tatt i betraktning, kunne de heller ikke signere denne rapporten.

MANGELFULLT BESTILLINGSVERK? Rapporten fremstår som mangelfull og ufullstendig. Det er sågar gjort forsøk på kunnskapsoppsummering, selv om ingen i gruppen har kompetanse innen vurdering og oppsummering av internasjonal og nasjonal forskning. Kildebruken og referansene er tilfeldige og kritikkverdige.

Hele rapporten bærer preg av å være et bestillingsverk, her er forfatterne helt tydelig forutinntatt, de er ikke ut etter å finne sannheten eller fasiten. Kildebruken og referansene ser ut til å være håndplukket for å kunne underbygge deres meninger og argumentasjon. Det fremmes subjektive meninger som ikke understøttes av forskning.

Etter kritikk og klager fra fagmiljøene på kvaliteten av denne rapporten, ble den lagt i «skuffen», for så å dukke opp igjen som referanse på den neste rapporten fra Helsedirektoratet.

FØLGEFEIL – ELLER SELVFØLGE? Dette bringer oss videre til 2017. Da publiseres nemlig «Kjeveortopedi-kriterier for stønadsberettiget behandling» (IS-2653).

Her er ingen forfattere oppgitt, annet enn FILT – avdeling legemiddel og tannhelserefusjon. Hvem har forfattet dette? Hvilken kompetanse har de? Bare man gjentar en ting mange nok ganger, så blir det en sannhet? Dette har vist seg å fungere i mange sammenhenger, men i en evidensbasert verden kommer denne tankegangen til kort.

Nå i 2019 dukker rapporten fra Helsedirektoratet fra 2014 opp igjen, nå som en viktig referanse i den siste rapporten om kjeveortopedi, publisert av Statistisk sentralbyrå (SSB). I matematisk sammenheng ville dette ha vært en følgefeil, i byråkratisk sammenheng kanskje en selvfølge? Mange i fagmiljøet, deriblant professor Bjørn Øgaard som deltok i NRK-programmet Debatten, stilte seg tvilende til om SSBs tall for antallet behandlede barn, er riktig.

Hvis SSB har brukt metoden fra 2014-rapporten, er det stor fare for feil i tallene.

SE TIL SVERIGE! Hvis vi ser til Sverige, har Helsedirektoratet mye å lære. «Statens beredning för medicinsk och social utvärdering» (SBU) er en myndighet som vurderer metoder i helse og omsorgstjenestene. Her vurderes både etablerte og nye metoder. Rapportene bygger på systematiske litteraturoversikter som utføres av SBUs eget personell, sammen med eksterne ekspertgrupper som består av akademikere og klinikere. Rapporten godkjennes av SBUs nemd og råd. Dette sikrer rapportenes kvalitet, validitet og objektivitet.

I 2005 publiserte svenskene en kunnskapsoppsummering på fagfeltet kjeveortopedi. Her ble det naturlig nok oppnevnt en ekspertgruppe av velrennomerte forskere og spesialister. Hele fagfeltet ble gjennomgått. De konkluderte med at forskningen på feltet var noe svak slik at det ikke er mulig å konkludere, og at mer forskning må til. Dette betyr at ved mange av avvikene i gruppe C, er forskningens metodikk og studiedesign ikke god nok til å kunne gi oss et entydig svar, og da er det naturlig å innta en føre var-holdning.

UTELATT OPPSUMMERING. Det ble gjennomført en tilsvarende kunnskapsoppsummering ved kunnskapssenteret her i Norge med samme konklusjoner. Denne oppsummeringen har tydeligvis ikke blitt vektlagt i ettertid, og et naturlig spørsmål i den sammenhengen er: Hvorfor?

Det er ikke referert til denne oppsummeringen i den siste rapporten fra 2017, selv om oppsummeringen ble bestilt og finansiert av Helse- og omsorgsdepartementet, som også er oppdragsgiver for Helsedirektoratets rapport.

Hvorfor er denne oppsummeringen utelatt? Var resultatene for gode til å brukes i en negativt ladet rapport mot kjeveortopedi?

PSYKOSOSIALE PROBLEMER. I Stortingsmelding Nr. 35. (2006–2007): «Tilgjengelighet, kompetanse og sosial utjevning – framtidas tannhelsetjenester», fikk Helsedirektoratet i oppdrag å utarbeide faglige retningslinjer om hva som ligger i nødvendig tannhelsehjelp/tannbehandling. Dette skulle fastsette objektive kriterier og veilede for hva som anses å være nødvendig tannbehandling, for igjen å sikre rettferdig behandling og samtidig holde utgiftene nede, jamfør Innst. S. nr. 155 (2007–2008): «Gjeldende definisjon av akseptabel oral helse innebærer at brukeren; ikke har smerter, ubehag eller alvorlige lidelser i munnhulen, har tilfredsstillende tyggefunksjon, kan kommunisere og ha sosial omgang uten problemer som skyldes tennene» (IS-1589, Helsedirektoratet 2009)».

Avvik som fører til psykososiale problemer for det enkelte individ, omfattes av denne definisjonen. Undersøkelser viser at det ikke er grunnlag for å si at visse psykososiale problemer er lettere å leve med for den enkelte enn visse fysiske problemer. Det er mer relevant å knytte kjeveortopedisk behandling til begrepet «helse» enn til begrepet «sykdom». Pasienter i gruppe C oppfyller ikke kriteriene i definisjonen av akseptabel oral helse og må derfor anses som nødvendig tannbehandling.

LUKKEDE PROSESSER? Et enkelt google-søk med søkeordene «retningslinjer for offentlige rapporter» og «veileder for offentlige rapporter», gir ingen relevante resultater. Betyr dette at det ikke finnes noen krav til en offentlig rapport? Med mindre det finnes interne veiledere som ikke er publisert eller unntatt offentligheten, er det altså fritt frem for dem som skriver en rapport?

Åpenhet er et nøkkelord som nevnes ofte i den offentlige forvaltningen, men prosessene rundt rapportene er lukket. Vi lever i et samfunn som er velregulert med detaljbeskrivelse av hvordan rutiner og prosedyrer skal være, og disse styringsdokumentene kommer fra byråkratiet: Men hvem påser at byråkratiet har veiledere og instrukser slik at vi kan være sikre på at det de leverer, har et akseptabelt nivå og kvalitet?

HVEM GODKJENNER? Hvem sjekker og godkjenner de offentlige rapportene? Dette er et sentralt og essensielt spørsmål ved hele demokratiet. Viktige avgjørelser som påvirker borgerne direkte og indirekte, blir fattet på bakgrunn av disse offentlige rapportene/dokumentene, men manglende kontroll på innhold og kvalitet i dem er en fare for demokratiet. Slik kan politikere forledes til å tro noe annet enn det som er virkeligheten og sannheten.

Høyre-statsråden Bent Høie representerer et parti som i utgangpunktet verdsetter kunnskap, men i denne saken glipper det helt. Det er både morsomt – og trist – å høre en minister som snakker som om han har fasiten, til bedre vitende.

Hvis dette er gjengs innen politiske beslutninger, burde vi alle være bekymret for fremtiden: Den styres ikke av våre folkevalgte, men av tilfeldige rapportforfattere på de byråkratiske bakrom.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kilder:
1) God klinisk praksis i tannhelsetjenesten – en veileder i bruk av faglig skjønn ved nødvendig tannbehandling.
2) Kjeveortopedisk behandling uten kirurgi av barn og unge – en oversikt (2017)
3) Kjeveortopedisk behandling av barn og unge. Rapport 2017.