Rapport om ny metode for organdonasjon er utsatt

I desember 2017 bestemte Bestillerforum at Folkehelseinstituttet (FHI) skulle gjennomføre en fullstendig metodevurdering av en ny donasjonsmetode, kalt Donation after Circulatory Death (DCD).

Da hadde Oslo universitetssykehus allerede tatt i bruk metoden, først gjennom en pilotstudie og deretter ytterligere ti donasjoner basert på en mini-metodevurdering ved sykehuset. Men da legene ønsket å spre metoden til andre sykehus, møtte de motstand fra kolleger som mente at medisinske, juridiske og etiske sider ved metoden ikke var godt nok utredet. De fryktet at transplantasjonsvirksomheten kunne komme i «vanry».

Stridens kjerne handler om usikkerhet rundt definisjonen av døden. Hittil har tap av hjernesirkulasjon vært brukt som eneste dødskriterium for organdonasjon, selv om lovverket fra 1973 også slår fast at varig hjerte- og åndedrettsstans er et sikkert tegn på total ødeleggelse av hjernen.

Den nye metoden er aktuell for pasienter som fortsatt har noe blodsirkulasjon til hjernen, men hvor legene har gitt opp å behandle fordi hodeskaden er for stor. Med denne metoden kobles respiratoren fra, slik at pasienten dør av hjertestans. Når hjertet har stått i fem minutter erklæres pasienten død, og legene kan ta ut organene.

Utsatt i fem måneder
Kritikerne har stilt spørsmål ved om DCD-donorer virkelig er døde på dette tidspunktet. De mener det også kan bli problemer med å holde avgjørelsen om behandlingsavslutning og beslutning om donasjon fra hverandre. Dette er noen av spørsmålene den fullstendige metodevurderingen skal omhandle.

Rapporten fra FHI skulle ha vært levert innen utgangen av juli i år, men ble utsatt til september. Nå er den utsatt igjen.

– Rapporten vil være ferdig i løpet av høsten, men det er for tidlig å si helt spesifikk dato. Per nå tar vi sikte på å få rapporten ferdig i november, men vi bruker tiden som må til for å få til et godt beslutningsgrunnlag, sier avdelingsdirektør Øyvind Melien i Folkehelseinstituttet.

Fire medarbeidere i Helsedirektoratet og 14 eksterne bidragsytere, syv av dem leger, deltar i arbeidet.

– Vi er opptatt av at dette skal bli en god og solid rapport som ivaretar spesielt de medisinske og etiske avveiningene på en grundig måte. Dette er et komplekst område, derfor bruker vi nå tid på å kvalitetssikre innholdet og ivareta de ulike aspektene som har fremkommet, sier Melien.

OUS: metoden vanlig i Europa
Legene ved OUS har jobbet for å ta i bruk metoden helt siden 2006, og metoden ble først omtalt av Dagens Medisin i 2009. Pilotprosjektet viste gode erfaringer; pasientene som fikk nyre- og levertransplantasjon hadde god organfunksjon, og både helsepersonell og pårørende som var involvert rapporterte at de var fornøyd med måten dette ble utført på.

Legene ved OUS håper metoden kan bidra til å øke antall donorer med ti prosent årlig, og dermed bidra til å redusere køen av pasienter som venter på transplantasjon.

Pål Dag Line, avdelingsleder ved avdeling for transplantasjonsmedisin ved OUS, er fortvilet over utsettelsen.

– Vi har ventet på rapporten med forventning. Det er verdifullt med en flerfaglig vurdering, men det forundrer meg at arbeidet skal være så krevende. Jeg deltar mye i internasjonale sammenhenger, blant annet med uteksaminering av transplantasjonskirurger, og opplever at denne metoden er «common place» i Europa. Når vi ikke gjør dette i Norge så er det noen som dør fordi de ikke får organer, sier Line.

Innføres i Sverige og Danmark
Metoden brukes blant annet i England og Frankrike, slik Dagens Medisin tidligere har skrevet. Etter årevis med utredninger ble det nylig også gitt klarsignal i Sverige. I Danmark er det tverrpolitisk enighet, etter at regjeringen fikk støtte fra flere partier, om å innføre donasjoner etter hjertedød fra 2020. Slik håper de å øke omfanget av donorer med 20-40 prosent.

– Med denne avtalen kan med sikkerhet si at vi kommer til å redde flere menneskeliv. Hjertedødskriteriet er gått litt i glemmeboken etter at hjernedødskriteriet ble innført. Men nå er teknologien så god at det er grunn til å gjenoppta donasjon fra hjertedøde, uttalte sunnhetsminister Ellen Trane Nørby da avtalen ble inngått i vår.

– Det er fantastiske nyheter for svenske pasienter og mine kolleger i Sverige, sier Pål Dag LIne ved OUS .

Han er ikke selv en del av arbeidsgruppen som FHI har nedsatt for å utrede metoden i Norge.

– Det er vanskelig å se hvorfor det skal være så vanskelig å gjøre en vurdering av dette. Gjennom lang tid er det gjort mye dokumentasjonsarbeid og det er lang etablert medisinsk praksis. I andre medisinske spørsmål evner man stort sett å nyttegjøre seg av medisinske erfaringer i andre land, og lovverket vårt er ikke så annerledes, sier Line.

Donoransvarlig lege: Må belyses bredere
Gunhild Holmaas, donoransvarlig lege på Haukeland universitetssjukehus, er én av fagfolkene som er hentet inn av FHI for å komme med innspill.

– De rent medisinsk-tekniske vurderingene rundt metoden er ikke så vanskelige, men en del av diskusjonene går på dette med dødsdiagnose, altså når og hvordan man kan fastslå at noen er død. Det spesielle i denne situasjonen er at man har en tidsfrist ettersom organene forringes dess lenger tid det tar før pasienten erklæres død. Skal man si at flatt EKG, ikke-synlig puls eller ultralydundersøkelser avgjør når pasienten er død? Dette er en ny problemstilling, og man må passe på at man kan stå helt inne for det man gjør. Det finnes veldig lite forskning på området, sier Holmaas.

– Er det ikke godt nok å se til andre land?

– Hvis noen sier at fem minutter etter sirkulasjonsstans er nok til å erklære pasienten død, og andre siterer det, så er ikke det en god nok begrunnelse.

– Er det dette dere ikke blir enige om i arbeidsgruppen?

– Ja, det er ulike fagpersoner med ulik erfaringsbakgrunn, og det ikke sikkert eller nødvendig at vi kommer til å bli enige. Det er ikke slik at vi er uvenner og alle ønsker at vi må gå grundig gjennom dette. FHI lager en rapport som kommer til å belyse temaet godt.

– Mener du at metoden ved OUS for DCD-donasjoner er god nok?

– Jeg mener ikke at OUS sitt metodeforslag er dårlig, men jeg mener at det er etiske og metodemessige utfordringer med metoden som må belyses bredere før man bestemmer om metoden skal innføres. Det er ikke opplagt at metoden skal innføres. I Tyskland har de sagt nei. Jeg er en av dem i faggruppen som har kommet med flere av innvendingene. Jeg har forhørt meg med kolleger i Helse Vest og prøver å få ulike meninger om cDCD- metoden fra fagpersoner i Helse Vest godt belyst i rapporten, sier hun.

OUS forventer grønt lys
I en NRK-artikkel måtte OUS-ledelsen nylig beklage at de donoransvarlige legene ved OUS omtalte metoden som et godkjent tilbud, uten at en slik formell godkjenning forelå.

– I den grad vi ved OUS kjørte prosessen litt for fort, er det bra med en fullstendig metodevurdering. Men man kan ikke la innvendinger fra enkeltpersoner styre en slik prosess, og når jeg ser agitasjonen fra enkelte motstandere blir jeg frustrert. I tidligere kontroversielle saker, for eksempel om man går helt tilbake til innføringen av retten til selvbestemt abort, så var det helt sikkert fagfolk som var heftige motstandere da også. Det må likevel være mulig å samle seg om et flertall, og det kan ikke være nødvendig med 100 prosent konsensus, mener Line.

– Hva venter du av den norske rapporten?
– Jeg forventer at den konkluderer med at metoden er mulig også i Norge, og at den har forslag til hvordan den kan implementeres. Kanskje beskriver den også en dissens, og hvis det er regioner i Norge som ikke ønsker dette, så får vi ta det til etterretning. Men jeg forventer at OUS får fortsette sin virksomhet. Hvis man skulle nekte OUS å bruke metoden så måtte gjennomgangen avdekket noe fundamentalt som ingen andre i den vestlige verden har sett, sier kirurgen. 

FHI: Komplekse avveininger
Øyvind Melien i Folkehelseinstituttet sier at de gjennomgår sluttrapporten fra Sverige i sitt arbeid.

– Vi gjennomgår deres dokumenter og også dokumentene og prosedyrene fra andre land som vi vanligvis sammenlikner oss med. Internasjonal forskning, erfaring og fremgangsmåter er relevant for vår metodevurdering.

– Er det uenigheter internt i gruppen som forsinker arbeidet?

– De viktigste målene med metodevurderingen er å belyse og diskutere juridiske og etiske spørsmål og problemstillinger metoden reiser. Derfor er helt i tråd med oppdraget at det kommer frem ulike synspunkter. Først og fremst trenger vi mer tid fordi det er komplekse avveininger og hensyn som må veies opp mot hverandre i metodevurderingen, svarer Melien på e-post.