Nye muligheter i MS-behandling

STOCKHOLM: Årets største kongress for behandling av multippel sklerose (ECTRIMS) gikk av stabelen i Stockholm i forrige uke.
Kjell-Morten Myhr, professor ved Universitetet i Bergen og overlege ved Haukeland universitetssjukehus trekker frem et nytt medikament som én av de viktigste nyhetene fra årets MS-kongress.

– Resultatene for fase 3-studier av ofatumumab – som er et anti B-cellepreparat – viste ekstraordinær effekt målt med reduksjon av MS-attakker og MRI-sykdomsaktivitet. Dette er det tredje B-cellepreparatet som viser effekt ved MS, og det gjør at vi får flere medikamenter på dette området, sier Myhr til Dagens Medisin.

Flere legemidler
De andre anti B-cellepreparatene som kan brukes for å behandle MS, er okrelizumab (Ocrevus), som foreløpig ikke er godkjent av Beslutningsforum samt rituksimab, som gis såkalt off label.

Legemiddelet ofatumumab er en fullhumanisert CD20-hemmer og ble i to studier på om lag 1000 personer hver, sammenlignet med teriflunomide (Aubagio). Pasientene hadde i begge studiene en statistisk signifikant reduksjon i årlig attakkrate (ARR) på om lag 50 prosent. Medikamentet doseres subkutant av pasientene hver fjerde uke, og har ifølge Myhr en veldig lav medisindose.

Legemiddelprodusenten Novartis skrev i en pressemelding under ECTRIMS at selskapet planlegger å kontakte helsemyndigheter om det nye legemiddelet innen slutten av 2019.

– Det kan være en fordel at det nye medikamentet er fullhumanisert. Det vil si at medisinen er så likt det menneskelige proteinet at det derfor teoretisk sett gir mindre immunreaksjoner mot selve medikamentet. Pasienter som eventuelt får reaksjoner tilknyttet infusjon av andre B-cellemedikamenter, kan kanskje unngå dette. Det doseres også noe lavere. Derfor kan man minske potensialet for bivirkning med infeksjon på lang sikt. Tiden vil vise om dette blir tilfelle, sier Myhr.

– Spennende
– Dette var ikke overraskende, men for så vidt spennende data, sier UiO-professor og OUS-overlege Elisabeth Gulowsen Celius til Dagens Medisin etter at ofatumumab-dataene var presentert under årets kongress.
Celius påpeker at det ikke er en langtidsstudie, og sier det blir spennende å se hvordan den videre oppfølgingen av medikamentet blir.

– Sammenlignet med anti CD20-infusjoner hver sjette måned, er denne medisinen noe pasientene kan ta hjemme. Det er en fordel og betyr nok veldig mye for mange unge pasienter.

Aktiv behandling
Ved siden av den nye terapimetoden mener Kjell-Morten Myhr at årets kongress styrker støtten til prinsippet om tidlig oppstart av høyeffektiv behandling.

– Vi har ikke biomarkører som med stor nok sikkerhet kan si hvem som vil dra ordentlig nytte av høyeffektiv behandling, eller om hvem som ikke har det. Vi har heller ikke markører som kan si at pasienter ikke trenger høyeffektiv behandling. Risikoen for komplikasjoner tilknyttet ny sykdomsaktivitet grunnet bruk av medikamenter med lav behandlingseffekt er større enn risikoen for bivirkningskomplikasjoner ved bruk av høyeffektiv medisin.

Myhr trekker også frem at det har kommet nye legemidler for å behandle diagnosen nevromyelitis optica spektrumlidelse; en sykdom man tidligere trodde var en avart av MS, men som i senere år har blitt skilt ut som en egen nervesykdom.

– Denne sykdommen kan være veldig alvorlig, men kan nå behandles effektivt. Til nå har vi behandlet dette med rituksimab, men det kommer tre nye behandlinger – og trolig en diskusjon om kostnad for disse pasientene. Ett av de nye medikamentene vil muligens koste flere millioner kroner årlig for én pasient.

Lavere doser?
UiO-professor og overlege Trygve Holmøy løfter frem spennende sesjoner under årets kongress om hvordan immunsystemet til pasientene så ut til å reagere på de moderne høyeffektive behandlingene.

– Vi har mange omtrent like effektive preparater nå. Sikkerhetsfaktorer bør påvirke valg av behandling. Derfor er det viktig med virkelighetsdata. Det ble lagt frem data på immunglobulinnivåer hos pasienter som har fått rituksimab og okrelizumab. Man ser et ganske tydelig fall over seks år på begge medikamentene. For ocrevus var dataene koblet opp mot infeksjoner. Dette var det ikke gjort i de svenske dataene om rituksimab. Men man så i dataene at pasientene som får immunglobulin-nivåer i den lavere delen av skalaen, står overfor om lag en dobling i infeksjonsrisiko.

De svenske studiene viste at det var en vesentlig del av pasientene som etter 2,5 års behandling hadde oppnådd lave nivåer.

– Dette må vi ha en strategi for, ved å gi lavere doser og eventuelt alternativ terapi.

Holmøy mener funnene bør påvirke norsk praksis.

– Vi har til nå fulgt med på dette hver sjette måned, og dette bør vi endre på etter svenskenes funn. Når det blir mer vanlig med anti CD20-medikamenter, må vi huske at dette er pasienter som kan være 20–30 år. Da må vi ha en strategi for de skal leve lenge. Her kan MS-registeret spille en viktig rolle i å følge opp og monitorere.

Nytt om trening
Årets MS-kongress var et samlet arrangement for ECTRIMS og Rehabilitation in Multiple Sclerosis (RIMS). Overlege Stine Marit Moen ved MS-Senteret Hakadal forteller at det ble oppsummert data fra nylig publiserte studier om at fysisk trening har en klar sykdomsmodifiserende effekt ved MS.

– Trening ser ut til å forsinke funksjonstap, og det ser ut til at en får mindre sykdomsaktivitet på MRI, og mindre hjerneatrofi. Også aerob-trening ser ut til å ha en ekstra god effekt på grå substans i hjernen, noe vi vet er veldig viktig.

Moen viser til at trening også ser ut til å være viktig for å forsinke attakker og forebygge sykdomsprogresjon.

– Konklusjonen fra studiene var så klar at professor Ulrik Dalgas ved Aarhus universitet uttalte man nå kan si at dette er potent, ikke-farmakologisk behandling, sier Moen, som peker på at trening har få bivirkninger når det er tilpasset.

– At det er sykdomsmodifiserende, er det ikke tvil om lenger. Dette er så effektivt at vi kan ikke ignorere det mer, og så er det i tillegg billig. Det burde ha vært resepter for dette.

Moen legger til at det også ble presentert data om kognitive treningsstrategier og kognitiv rehabilitering, som viser at det er mulig å påvirke nettverk i hjernen.

Interessekonflikter: Kjell-Morten Myhr, Elisabeth Gulowsen Celius og Trygve Holmøy har mottatt foredragshonorarer eller forskningsstøtte fra de fleste legemiddelprodusenter som jobber med MS-legemidler. Stine Marit Moen har mottatt foredragshonorar og frie forskningsmidler fra Biogen, Helse Sør-Øst, Novartis og Odd Fellow.