Fastlege: – Mye bedre hverdag med primærhelseteam

– Det går strålende! utbryter fastlege Anders Østrem ved Gransdalen legesenter i Alna bydel i Oslo.

Legekontoret er ett at 13 legekontor i tilsammen ni kommuner som deltar i statens forsøk med primærhelseteam (PHT). Siden i fjor vår har de testet ut den nye organisasjonsformen der fastleger, sykepleier og helsesekretærer arbeider i team. Målet er å finne ut om PHT gir bedre tilbud til pasientene enn dagens fastlegeordning.

Forskere ved Universitetet i Oslo, Universitetet i Tromsø og Oslo Economics har fått i oppdrag av Helsedirektoratet å evaluere effektene av forsøket. I vår kom den første rapporten.

– Vi har sett på hva som kjennetegner fastlegekontorene ved oppstart av forsøket. Foreløpig er det for tidlig å si noe om effektene, sier Tor Iversen, professor ved avdeling for helseledelse og helseøkonomi ved Universitetet i Oslo, som leder evalueringsarbeidet.

Ingen av legekontorene i prosjektet har trukket seg.

– Vårt inntrykk er at deltakerne ikke har blitt mindre positive så langt i forsøket.

– Vanskelig start
Da Dagens Medisin besøkte Gransdalen legekontor i mars i fjor var de i ferd med å bygge om lokalet og tilsette sykepleieren i teamet. Arbeidsoppgavene til sykepleier Janicke Fraser har blitt til underveis.

– I begynnelsen tenkte vi at vi hadde mange ting vi skulle bruke sykepleieren til, men da hun begynte å jobbe her var det ikke så mye som vi trodde. Vi måtte tenke og utvikle rollen til sykepleieren.  Nå har vi funnet en arbeidsform som gjør at vi får brukt henne til hensiktsmessige oppgaver, sier Østrem.

– Det var en litt vanskelig start, vi visste ikke helt hvor vi skulle begynne og jeg følte jeg hadde lite å gjøre til tider. Men nå har det utviklet seg til nesten fulle dager, istemmer sykepleier Janicke Fraser.

Tiden hennes går blant annet med til samtaler og veiledning for pasienter med diabetes og kols, sårstell, samtaler om kosthold og mosjon, samt demensutredninger. Når fastlegene har en konsultasjon, gjerne eldre pasienter med flere problemstillinger, og de opplever at tiden ikke strekker til, banker de på døren til Fraser som kan fortsette samtalen med pasienten. Det er også hun som ringer bydelen og «ordner opp» når pasientene trenger fysioterapi, oppfølging fra frisklivssentral eller andre kommunale tilbud.

– Jeg opplever at pasientene føler seg sett, jeg har tid til dem og kan komme hjem til dem. Legene rundt meg signaliserer også at det er en lettelse å ha en de kan henvende seg til for avlastning, sier Fraser.

Skiller seg fra andre kontor
Forskergruppen som evaluerer forsøket har gjennomført intervjuer og fire spørreundersøkelser rettet mot ansatte ved fastlegekontor, øvrig kommunal helsetjeneste og i spesialisthelsetjenesten, samt brukere av fastlegekontorene. De benytter seg også av registerdata.

– Sammenlignet med nasjonale gjennomsnittstall er det flere av fastlegene i forsøket som er spesialister i allmennmedisin, det er mer vanlig med fastlønn, pasientlistene er noe kortere og det er lavere andel eldre på listene, sier Iversen.

Legekontorene som deltar har selv søkt Helsedirektoratet om å bli med. Ni av fastlegekontorene hadde allerede sykepleier på kontoret før de ble med i prosjektet.

– Dette kan medføre at de som deltar i prosjektet er mer positive til tverrfaglig samarbeid på legekontoret enn det som er gjennomsnittet for landet, påpeker Iversen.

– Bedre hverdag
Kontorene har kunnet velge mellom to ulike finansieringsmodeller; honorarmodell og driftstilskuddsmodell. For de åtte kontorene, de fleste private legekontor, som har valgt honorarmodellen er begrunnelsen at dette er en kjent modell som ikke krever særlig omlegging.

– Tilskuddet fra staten dekker halvparten av sykepleierlønnen og resten skal dekkes inn av takster. Det gjorde det ikke i starten, men prosjektet har en underskuddsgaranti som gjør at vi ikke går med tap. Nå er takstene gjort om slik at det skal bli bedre. Uansett er dette en investering i egen hverdag, som er blitt mye bedre med mer avlastning, sier Østrem.

Fem kontor, de fleste kommunale legekontor, har valgt driftstilskuddsmodell, der inntektene i større grad avhenger av sammensetningen av innbyggerne som legekontoret henvender seg til.

Fastlegene i prosjektet har uttrykt at motivasjonen er bedre kvalitet på tjenestene, blant annet bedre kontinuitet i oppfølgingen av kronisk syke. De har også forventninger om at sykepleieren skal overta rutinepreget og tidkrevende arbeid.

Omstridt «proaktivitet»
– I intervjuene som ble gjort i starten av forsøket ble det uttrykt at grensene mellom sykepleierens og helsesekretærens oppgaver var uklare, særlig gjaldt dette for helsesekretærene, forteller Iversen.

– Helsedirektoratet legger opp til at legekontorene skal ha en «proaktiv» oppfølging av pasientene de henvender seg til. Fastleger har fremhevet at proaktivitet er et tradisjonsbrudd i allmennmedisinen i den forstand at det som regel er pasienten som tar initiativ til kontakt. Flere uttrykte forventning til at proaktivitet i primærhelseteam kunne bli en viktig oppgave for sykepleieren fremfor en endring av fastlegens rolle.

Forskerne jobber nå med neste evalueringsrapport, som skal leveres i desember. Her beskriver de blant annet hvordan teamene organiseres seg, hva sykepleieren gjør og hvilke effekter dette har på pasientbehandlingen.  

– Ikke løsning alene
Ved Gransdalen legesenter tror de at den nye organisasjonsformen gir bedre helsehjelp til pasientene. Østrem forteller om en eldre pasient som var dårlig til beins, og ikke hadde vært på legekontoret på lang tid.

– Janicke reiste hjem til henne og målte blodtrykket. Det viste seg at det var kjempehøyt, så nå følger vi henne tett opp, sier fastlegen.

Han understreker imidlertid at han ikke mener at primærhelseteam er løsningen for fastlegeordningen.

– Jeg tror veldig på teamarbeid, men det må andre tiltak til. Det kritikerne mot primærhelseteam hadde rett i er at myndighetene er alt for trege til å sette inn andre tiltak for å redde fastlegeordningen. Hvis det ikke skjer andre ting vil det være umulig å implementere primærhelseteam. Folk er slitne og jobber mye, da er det krevende å skulle jobbe annerledes. Vi trenger mer ressurser inn i fastlegeordningen, sier han.

Legepresidenten: – Riktig å gå hardt ut

Kort tid før oppstart av primærhelseteam-piloten stemplet Legeforeningen ordningen som «uforsvarlig».

Legeforeningen var svært kritisk til hvordan ordningen var utformet, og advarte i fjor vinter sine medlemmer mot å delta. De mente de økonomiske betingelsene var for dårlig for fastlegekontorene, og at en gjennomføring ville være «uforsvarlig». Allmennlegeforeningen ville utsette hele prosjektet.

– Er dere fortsatt like kritisk til primærhelseteam-prosjektet?

– Det var riktig og betimelig å gå så hardt ut. Vi satte fokus på det vi mente var en økonomisk risiko for legekontorene. For oss var det viktig at fastlegene skulle gjennomføre uten at det skulle gå galt. I ettertid ser man at deler av ordningen har vært for dårlig finansiert, og at legekontorene har brukt våre innspill og laget avtaler med kommunene for å senke den økonomiske risikoen, sier Marit Hermansen, president i Legeforeningen.

– Men vi har hele tiden sagt at vi støtter piloten. Vi har kontakt med alle legekontorene og kommer til å følge dette tett videre, sier Hermansen.