Spesialistsykepleiere skal møte udekkede behov

Innlegg: Marit Kirkevold, instituttleder ved Institutt for sykepleie og helsefremmende arbeid, OsloMet og professor II ved Universitetet i Oslo (UiO)
Lars Mathisen, rektor ved Lovisenberg Diakonale Høgskole, Oslo
Ragnhild Hellesø, professor og avdelingsleder ved Avdeling for sykepleievitenskap, Institutt for Helse og samfunn, UiO
Marit Kvangarsnes, professor ved NTNU, Ålesund,
Ådel Bergland, professor ved Lovisenberg Diakonale Høgskole
Heidi Kapstad, dekan ved Fakultet for helse- og sosialvitenskap, Universitetet i Sør-Norge (USN)
Linn Hege Førsund, programkoordinator for avansert klinisk sykepleie (AKS), Fakultet for helse- og sosialvitenskap ved USN

DISKUSJONEN SOM nå utspiller seg i forbindelse med forslag til forskrift om masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie, er preget av mange antakelser og påstander, men ytterst få fakta. Legeforeningen og Nasjonalt senter for distriktsmedisin (NSDM) uttrykker bekymring for at de nye spesialsykepleierne i allmennsykepleie skal erstatte leger. De henviser til at dette har skjedd i andre land, blant andre Sverige og Australia. Problemet er at de ikke belegger sine påstander med dokumenterte fakta, men med tilsvarende bekymringer uttalt av legekolleger i disse landene.

Det foreligger imidlertid omfattende forskning og evaluering av denne typen sykepleieroller internasjonalt. For å få en faktabasert diskusjon, bør følgende tas med i betraktningen:

UDEKKEDE BEHOV. Bakgrunnen for å etablere denne utdanningen i Norge, så vel som i andre land, er udekkede behov for tjenester i befolkningen. I Norge har endringene i helsetjenestene, med overføring av stadig større ansvar og oppgaver fra spesialisthelsetjenesten til de kommunale helse- og omsorgstjenestene, ført til mer komplekse og sammensatte behov både blant personer som bor hjemme, i tilrettelagte omsorgsboliger og i sykehjem. Dette øker behovet for helsehjelp i overgangen mellom sykehusopphold og kommunale tjenester og i kommunehelsetjenesten.

Oppfølgingen av pasienter og brukere innebærer mer kompleks og omfattende sykepleie, hvilket betyr at sykepleietjenesten trenger mer kompetanse for å imøtekomme behovene. Dette er hovedbegrunnelsen for å etablere den nye utdanningen i allmennsykepleie.

Spesialistsykepleierne skal dermed ikke utdannes for å erstatte legene, verken i sentrale strøk eller i distriktene. De skal kvalifiseres til å identifisere og møte behovene til pasientene best mulig – og sikre at de får god oppfølging i nært samarbeid med pasienten selv, pårørende, fastlegen, annet helsepersonell, og andre ressurspersoner.

TENDENSIØST. Legeforeningen uttrykker bekymring for at disse sykepleierne skal erstatte leger, særlig i distriktene. Måten dette formuleres på, antyder at disse sykepleierne nærmest kommer til presse legene bort. Dette er å snu saken på hodet. Internasjonalt er det korrekt at såkalte Nurse Practitioners, som er tilsvarende, men ikke identisk med de norske allmennsykepleiere, noen steder – blant annet i USA, Canada og Australia – har overtatt noen legeoppgaver, særlig i rurale strøk og i sosialt belastede områder i noen indre storbyer. Men dette har ikke vært for å presse leger bort eller spare penger: Nurse practitioners har ikke vist seg å være billigere enn leger i USA. Derimot har det vært for å sikre grunnleggende tjenester i mangel på leger som det har vært vanskelig å rekruttere til disse områdene.

Å antyde at sykepleierne erstatter leger, er derfor en tendensiøs fremstilling av fakta. Alvorlig legemangel, som viste seg umulig å løse, kom først i tid og var dermed ikke en konsekvens av at disse sykepleierne ble introdusert.

DIAGNOSTISERING. Legeforeningen er bekymret for at introduksjon av allmennsykepleiere skal true kvaliteten på behandlingen og antyder at de skal diagnostisere og forordne behandling uavhengig av pasientens lege.

Det er riktig at disse sykepleierne har overtatt diagnostisering og forordning av undersøkelser og behandling på noen områder internasjonalt, oftest i et samarbeid med leger etter grundig utdanning og veiledning blant annet fra andre leger, og gjennom tydelig regulering og autorisasjon. Der dette har skjedd, er det ikke grunnlag for å påstå at tjenestene har blitt dårligere. Det er omfattende evidens for det motsatte.

DOKUMENTASJON. En Cochrane-rapport fra 2018 viser at tjenestene er like gode og at sykepleierne ikke går utover sine fullmakter, men henviser til lege når det er påkrevd. Dette har ført til økt tilgang til tjenester for populasjoner som tidligere ikke hadde tilstrekkelig tilgang til helsetjenester. En rekke studier viser også at legene er fornøyd med dette. Det er ikke grunn til å tro at introduksjon av allmennsykepleiere går ut over legers oppgaver, funksjon og næringsgrunnlag. Forskning viser også at i mange av landene som har innført avansert klinisk sykepleie, har rollen blitt utformet ulikt for å tilpasses nasjonale behov og rammer, lovgivning og kontekst.

I Norge er imidlertid allmennsykepleiere ikke introdusert på grunn av legemangel, som i en del andre land, men på grunn av økt kompleksitet og omfang av sykepleieoppgavene i kommunene. Styrking av fastlegetjenesten er også nødvendig – og må komme i tillegg.

FORSTERKET KAPASITET. Tverrfaglig samarbeid og sammensatt kompetanse er nødvendig for å møte morgendagens behov for helsehjelp. Sykepleietjenesten i kommunene, både hjemmesykepleien og i sykehjemmene, har i alle år vært en viktig samarbeidspartner for fastlegene, og omvendt. I tråd med økt kompleksitet i tjenestene spiller også mange andre yrkesgrupper, som fysioterapeuter, ergoterapeuter, farmasøyter, ernæringsfysiologer med flere, en økende betydning for å sikre tilstrekkelige tjenester.

Med allmennsykepleierens spesialistkompetanse forsterkes tjenestenes kapasitet der det allerede pågår et samarbeid. Det nye er at kompetansen kvalitetssikres og settes inn i et nasjonalt system.

UNØDIG FRYKT. Erfaringene fra de første uteksaminerte sykepleiere med denne kompetansen – avanserte geriatriske sykepleiere ved UiO – viser at leger og annet helsepersonell som jobber sammen med dem, opplever at pasientene følges bedre opp (1,2). Deres eget arbeid lettes ved at de får mer presis og riktig timet informasjon om pasientene, og at de dermed – i et profesjonelt samarbeid – kan justere behandlingen og oppfølgingen. Og motsatt – disse sykepleierne uttrykker et sterkt ønske om tett samarbeid med fastlegen og andre i det tverrfaglige teamet for å sikre at pasientene får god behandling og oppfølging.

Det er forståelig og fortjenestfullt at Legeforeningen og NDMS bekymrer seg for om pasienter som trenger det sikres tilstrekkelige legetjenester i primærhelsetjenesten, ikke minst i distriktene. Det er imidlertid uheldig at de skaper et inntrykk av at spesialistsykepleiere i allmennsykepleie kan bidra til å svekke tilgangen på legetjenester – og av at det har skjedd i andre land. Dette er villedende informasjon som skaper unødvendig frykt.

Interessekonflikter/tilleggsinformasjon: Alle artikkelforfatterne har grunnutdanning som sykepleiere. De er i dag involvert i utdanning av avanserte kliniske sykepleiere i Norge, og blant dem med best kjennskap til utdanningen i Norge. Marit Kvangarsnes, Ådel Bergland og Linn Hege Førsund sitter i en arbeidsgruppe for å gi råd til Helsedirektoratet vedrørende utvikling av forskriften for masterutdanning i allmennsykepleie. I samme forbindelse er Marit Kirkevold engasjert av Helsedirektoratet som fagekspert.

Referanser:
1) Henni, Silje Havrevold; Kirkevold, Marit; Antypas, Konstantinos & Foss, Christina (2019). The integration of new nurse practitioners into care of older adults: A survey study. Journal of Clinical Nursing.  ISSN 0962-1067. s 1-13. doi: 10.1111/jocn.14889
2) Henni, Silje Havrevold; Kirkevold, Marit; Antypas, Konstantinos & Foss, Christina (2018). The role of advanced geriatric nurses in Norway: A descriptive exploratory study. International Journal of Older People Nursing.  ISSN 1748-3735.  13(3) . doi: 10.1111/opn.12188 Full text in Research Archive.