– Ineffektive IKT-system det største hinderet for legene

Therese Johnsen (69), som i juni gikk av med pensjon, har siden 1995 hatt ansvaret for å kontrollere om offentlige ressurser blir brukt effektivt. Også i helsevesenet – der helseforetakene alene er ansvarlige for budsjetter på godt over 150 milliarder i året.

Johnsen trekker fram IKT-skandalen i Helse Sør-Øst som noe man er nødt å lære av, at sykehusutbyggingen i Oslo er en potensiell revisjonsoppgave på sikt – og at manglende administrativt støttepersonell på sykehusene og ineffektive IKT-systemer er det største hinderet for legene i dag.

Hun var ansvarlig for å starte opp forvaltningsrevisjonen i 1996 - før staten ble eier av spesialisthelsetjenesten.

– Sykehusene hadde dårlig budsjettdisiplin
Før Helseforetaksreformen kom 1.januar 2002, var forvaltningsrevisjonen på helseområdet i hovedsak rettet mot forvaltningsorganene, som Folkehelseinstituttet, Helsedirektoratet, og de institusjonene som lå under det daværende helsedepartementet.  

Men med reformen ble også staten eier av sykehusene og øvrig spesialisthelsetjeneste. Og disse ble organisert i egne rettssubjekter, som selskap.

– Riksrevisjonen utfører selskapskontroller av statlige selskap. Nå kom helseforetakene inn som et veldig dominerende område for selskapskontrollen. Helseforetakene har et definert samfunnsoppdrag og sektorpolitiske mål. Da åpnet det seg et stort område innen revisjon og selskapskontroll, som vi har fulgt siden 2002, forteller Johnsen.

– Sektoren var kanskje ikke vant til innsyn på denne måten?

–  Nei, for nå skulle vi kontrollere de helsepolitiske målene og at man brukte ressursene man fikk, effektivt.

–  Den sentrale begrunnelsen for at sykehusene ble overtatt av staten, var nettopp budsjettsituasjonen; Sykehusene hadde dårlig budsjettdisiplin. En av de første rapportene våre gikk på økonomistyringen i helseforetakene. De slet med budsjettunderskudd de første årene under staten.
– Budsjettene skulle ikke være en gjentakelse fra året før
– Hvordan var reaksjonen på de første kontrollene?

– Vi fikk positiv respons. Det var oppmerksomhet på budsjettering og hvordan man forbedret budsjettprosessene for å få et mest mulig realistisk budsjett. Dette hadde stor betydning for at helseforetakene etter hvert fikk bedre kontroll med budsjettene.

–  I den første kontrollen konkluderte vi blant annet med at budsjettprosessene måtte begynne tidligere på året. Noen var flinkere enn andre – men det gikk på å få til en reell endring i måten man jobbet på. Budsjettene skulle ikke bare være en gjentakelse fra i fjor.

– Hva setter i gang en revisjon?

– Det som oppfattes som viktigst i forvaltningen er at vi bidrar til bedre styring. Det er tydelig på helseområdet: For etter at vi var ferdig med den første revisjonen satset vi i mange år på produktivitetsanalyser i helseforetakene.

–  Vi tok for oss noen typer behandlinger, som for eksempel hoftekirurgi, og så på hele prosessen fra du kommer inn til du går ut, og potensialet for mer effektiv bruk av ressursene. Vi fant store forskjeller på likartede behandlingsopplegg. De undersøkelsene er fulgt opp, og vi har sett at det skjer forbedringer.

– Sykehusene er blitt mer produktive på mange områder. Men det er alltid noen som henger etter. Dette skyldes ledelsen, kapasitet i ledelsen og styringssystemet, sier hun.

– Er det noen helseforetak som går igjen, som ikke får ting til?

– Ikke så grovt inndelt som fra foretak til foretak, men innenfor disse er det jo enheter som gjør det godt, mens andre ikke har samme gode styring.

Én revisjon som Johnsen trekker frem som svært viktig, er Riksrevisjonens undersøkelse av styring av pleieressursene i helseforetakene. Rapporten, som kom i 2015, var nedslående. Den konkluderte blant annet med at det var store forskjeller i effektivitet mellom sengeposter innen samme kategori sengepost.

Med andre ord: Arbeidsproduktiviteten avgjøres av andre faktorer enn hvilke pasientgrupper som behandles på sengeposten.

– Vi har interessert oss for bruk av personell-ressurser de siste årene. Pleieressurser utgjør 70 prosent av kostnadene i sykehusene, og vi fant store forskjeller i hvordan man brukte ressursene. Undersøkelsen ble imidlertid ikke så godt mottatt i Stortinget som i helseforetakene og helsedepartementet. Jeg tror dette var en viktig undersøkelse for å organisere pleiebehovet på en måte som får mest mulig ut av ressursene samtidig som man sikrer god kvalitet, sier hun.

«Det er alltid noen som lurer på hvorfor vi er der»

Riksrevisjonen kom også med en rapport i 2018, om legeressurser. Den viste for eksempel at fire prosent av pasientene ikke møtte opp til time i poliklinikken.

–  Om man forutsetter at dette er representativt for alle poliklinikker, så er det 200.000 pasienter som ikke møter opp per år.

– Møter dere noen gang motstand eller uvilje mot jobben dere skal gjøre?

– Det er alltid noen som lurer på hvorfor vi er der. Vi blir stort sett godt mottatt, det gjelder å forklare hva man holder på med.

Roser helseministeren

– Hvor stor makt har Riksrevisjonen?

– Noen vil si at vi har makt i den betydning at vi kan sette dagsorden. Våre forvaltningsrevisjoner rapporteres løpende til Stortinget. Deretter behandles de i Kontroll – og konstitusjonskomiteen som lager en innstilling – og deretter behandles de i plenum. Statsråden må komme dit og svare på de utfordringene som komiteens medlemmer velger å ta opp. Det at rapporten behandles i plenum, gir en slags makt – fordi det gir forventninger til at departementet må følge opp og gjøre noe.

–  Jeg vil berømme Helse- og omsorgsdepartementet og særlig helseministeren vi har nå: I oppdragsdokumentet til helseforetakene er konklusjoner fra våre rapporter med i tildelingsbrevet.

– Gir dere helseministeren ryggdekning for oppdrag og krav han stiller helseforetakene?

– Det er ett eksempel som jeg synes er litt artig: Noen tok opp at legene brukte tid på alle andre ting enn pasientbehandling. Og da så jeg i avisen at statsråden svarte at Nei, Riksrevisjonen har gjort en analyse og funnet at legene både gjør direkte og indirekte pasientarbeid.

– Om dét vil jeg si at det er utrolig viktig med dialog mellom fastlege, kommune og sykehus. Og at legene bruker tid på den dokumentasjonen og på å lage gode journaler.

– Dokumentasjon er utrolig viktig for samhandling. Å si at det ikke er legearbeid synes jeg ikke er riktig, sier Johnsen.

– Legene vil si at det kan bli for mye også?

– Det største hinderet for leger er ineffektive IKT-system, samt manglende administrativt støttepersonale der man trenger det for å få ting til å flyte.

«En skandale med tapte penger»
I november tok Riksrevisjonen for seg Helse Sør-Østs prestisjeprosjekt, Digital fornying, som har kostet over 6,2 milliarder kroner statlige penger. Det endte med at store deler av prosjektet ble liggende brakk.  Det ambisiøse prosjektet fikk tilnærmet slakt i Riksrevisjonens rapport som blant annet beskrev hvordan det var umulig å få oversikt over kostnadene. Deriblant en omstridt radiologiløsning som ble avlivet etter fem år, sju utsettelser og milliontap, det såkalte RIS/PACS-prosjektet.

– Skal dere fortsette å undersøke IKT-situasjonen?

– Ja, den siste var jo en skandale med tapte penger. Som RIS/PACS. Revisjonen viste at det var ingen god prosess, det var en veldig dårlig innkjøpsstrategi.

– Hva tenker du om at ansatte og medier varslet om nettopp dette, men først når Riksrevisjonen kommer på banen medgir helseforetaket at det går galt?

– Det er litt av makten man har, at vi setter dagsorden. Noen ganger kan det kanskje bli uheldig for en som har mange hensyn å ta, at vi påvirker en prioritering som ikke går i den beste retningen. Vi måtte belyse hvorfor dette skjedde. Det er tross alt mange millioner som er tapt. Vi må lære av det. Jeg så at statsråden svarte at han tok dette opp med Helse Sør-Øst.

– Hva går igjen i rapportene deres?

– Det skjer hele tiden en gradvis forbedring. Man kan si at ting går i ring, men at de går sakte oppover i en slags spiral.

– Det er klart at budsjettene har økt kraftig i helseforetakene, vi snakker 157 milliarder i året. I starten var helseforetakene veldig opptatt av økonomistyring for å få kontroll, og det ble hevdet at det var for lite oppmerksomhet på kvaliteten.

– Og kanskje er helseforetakene litt passive, legger hun til.

Riksrevisjonen følger opp revisjoner etter tre år, forteller Johnsen. 

– Vi ser at Helse- og omsogsdepartementet har tatt veldig mye inn i tildelingsbrevene, det er jo RHF-ene som styrer HF-ene. Slik er modellen. De styrer gjennom styrene.

– Så har vi vel sett at valgprosessen til styremedlemmer i HF-styrene kanskje ikke er det mest profesjonelle, om man sammenligner med retningslinjer hos for eksempel Nærings og fiskeridepartementet som forvalter statens eierpolitikk. Så man skulle ha borret mer i kompetansen til styremedlemmene.

Johnsen mener at det er de store driftsorganisasjonene innen helse som gjør at helse skiller seg ut sammenlignet med andre sektorer. Og det vanskeligste området er samhandling, mener hun:

–  Stat og kommune har så forskjellige ressurser, og det er veldig omfattende å skulle revidere dette. Vi tar stikkprøver og bruker case.

– Stortinget vil vite årsak og konsekvens

Om hva forvaltningsrevisjonen har gitt av endringer, sier Johnsen:

– Det er to perspektiver: Vi er Stortingets kontrollorgan, og Stortinget har nok fått bedre kontroll med forvaltningen gjennom forvaltningsrevisjonen, og nå får de løpende rapporter gjennom hele året. Vi er blitt en viktig premissleverandør for Stortingets kontroll med forvaltningen. Det er jeg fornøyd med.

–  Og så tror jeg at forvaltningen ikke alltid er så glade i disse rapportene der vi skal ansvarliggjøre noen. Noen vil si at vårt viktigste formål er å bidra til mer effektiv og riktig ressursbruk. Og Stortinget er opptatt av brukerperspektivet; de vil ikke bare se at det er et avvik, de vil vite årsak og konsekvens.

– Hva blir viktige områder for Riksrevisjonen fremover når det gjelder helse?

– Noen hevder at investeringsnivået på medisinskteknisk utstyr er for lavt. Da kan man bli satt tilbake behandlingsmessig. Det er et viktig område å ta tak i.

– Et annet område er uønsket variasjon i behandling. Det pågår en undersøkelse nå der man forsøker å finne ut hvorfor det er slik. Så skulle jeg gjerne ønske at vi hadde gjort mer på forebygging og hvordan kommunene jobber med det. Vi har imidlertid ikke direkte ansvar for revisjon av kommunene, selv om vi har hatt revisjon på eldreomsorg, og henvisningspraksis på fastleger.

–  Prosessen med å planlegge nytt universitetssykehus i Oslo har tatt ti år. Hva tenker du om den?

–  Jeg har ikke egne tanker om dette. Men det vi har snakket om her, er at det er mye risiko knyttet til prosjektet, og dette er en potensiell revisjonsoppgave på sikt. Uansett modell er det et stort, komplisert og risikofylt prosjekt, sier Johnsen.