Bakvaktkravet er et vådeskudd mot distriktene

Kronikk: Marit Karlsen, fastlege og legevaktlege i Kautokeino, hovedtillitsvalgt for allmennleger i Finnmark og leder av NFA sin faggruppe for distriktsmedisin

DET ER nordnorsk augustnatt – lys langs en fjord er vekslet inn i en lav sol på tur opp. Klokka er 03:15 og jeg sitter bak i ambulansen på tur tilbake fra et akuttoppdrag. Kanskje har vi avlevert pasienten på sykehuset, eller til legehelikopteret som hentet på stedet, kanskje sto et liv ikke til å redde – eller så ble tilstanden avklart uten behov for videre tiltak.

Disse nattlige returene uten pasient i bilen setter ofte stemningen som skaper rom for refleksjon: Ikke om det at jeg skulle ha vært nattarbeidet foruten, men om at dette er noe av de viktigste arbeidsoppgavene jeg har som lege i distrikt.

Den samme følelsen, og tankene, hadde jeg i distriktsturnus i Nordkapp, som fersk, og etter hvert som erfaren fastlege og legevaktlege i Kautokeino, 270 kilometer fra sykehus. Og igjen nå det siste året også som fastlege og legevaktlege i såkalt «nordsjøturnus» for tre kommuner; Evenes, Tjelsund og Skånland (ETS) utenfor Harstad.

NÆRHET. God tilgjengelighet til legetjenester er vesentlig for pasientene med feber på 39 grader, der den ene straks skal ha intravenøs antibiotikabehandling og deretter skal inn til sykehus, der den andre skal ha antibiotika hjemme og der den tredje ikke skal ha annet enn Paracet og ses an for rekontakt ved forverring på legevakta, som er åpen 24/7/365.

Den gjennomgående tilbakemeldingen fra pasientene at de er takknemlige for nærheten til, og for tryggheten de opplever ved sin lokale legevakt. Det kan ende fatalt dersom den med behov for intravenøs antibiotika forblir hjemme fordi det er langt og upraktisk å komme seg til lege.

Det kan ende fatalt dersom den med behov for intravenøs antibiotika forblir hjemme fordi det er langt og upraktisk å komme seg til lege.

PÅ OPPRØRT HAV. Vi vet at antallet henvendelser til legevakt minker dersom avstanden øker. Det er en sosial gradient i distrikt, med relativt flere eldre og svake etterspørrere av helsetjenester. Jeg er bekymret for at lang avstand til legevakt vil være garanti for en ytterligere ulikhet i helsetjenestetilbudet til disse pasientene.

Fastlegeordningen seiler for tiden ikke i smult farvann, men på opprørt hav.

I distriktene har vi lenge vært vant til ustadig vær, men nå er det stadig kraftigere kast i sentraliseringsvinden og en sterk strøm i tiden gjør faretruende mange knop i det såkalte kvalitetsstredet der mange smålegevakter nok må kjempe for å ikke gå på skjær – eller mot å bli blåst til større steder – lenger fra pasienten i utkanten.

BAKVAKTKRAVET. Akuttforskriftens bakvaktkrav, som er vedtatt innført fra 1. januar 2020, har vært utsatt flere ganger fordi helseministeren har villet gi kommunene tid til å rigge seg for å kunne oppfylle kravet om at det må være to leger på vakt dersom den ene legen ikke har nok formell erfaring.

Som en ytterligere marin allegori har man på mange strekninger langs kysten vår losplikt.

En los er en veiviser som rettleder skip i havneområder og ukjente farvann, og som innehar ekstraordinærær lokalkompetanse for et bestemt område.

Ut ifra statistikk kan vel legevakt klassifiseres som lospliktig farvann for leger, gitt at forekomsten av feil tilknyttet legevakt var tre–fire ganger høyere sammenlignet med vanlig allmennpraksis.

BESLUTNINGSFEIL. De formelle bakvaktkravene bygger ikke på studier av kompetansen blant leger som er ferdig med sin turnustjeneste. Bakvaktkrav til unge leger bommer ettersom det heller er de mer erfarne, gjerne vikarer, som får klager.

Videre viser statistikken vi har om hvilke leger som begår feil, at mannlige, utenlandske leger var overrepresentert. Funnene i Bratlands og Hunskårs studie fra 2006 antydet at utenlandske leger hadde problemer med å erkjenne tilstandens alvorlighet. I studien knytter behandlingsfeilene seg nettopp til å treffe de gode beslutningene. Det kan være relatert til kommunikasjonsproblemer – forårsaket av begrenset norskkulturell og lokal kompetanse.

Nå vet jeg ikke hvordan det står til i alle landets kommuner, men der hvor jeg jobber, har vi verken blitt flere leger eller flere spesialister. Fortsatt er legene som nylig har gjennomført turnustjeneste hos oss, vår viktigste rekrutteringspool, både når vi trenger vikarer – og til faste stillinger.

ANSVAR GIR KOMPETANSE. Vi synes de duger godt, de som et halvår tidligere kom ferske, og noen litt fryktfulle også, for nettopp legevaktbiten. Ved tjenesteslutt har de bortimot 40 legevakter i innerlomma – og god kjennskap til vaktdistriktet og pasientene. De har oppnådd loskompetanse og er sågar gode «loser» for vikaren som er spesialist i allmennmedisin inntil vedkommende har «gått seg varm» i lokale forhold.

Det er noe veldig oppløftende og vakkert rundt hvordan ansvar er premissleverandør for faglighet og autonomi – og ditto trist når ansvaret forvitres og tas fra våre yngre kolleger.

Etter seks år på legestudiet, der nettopp en stor del av tiden tilbringes utenfor lesesalen, inne på sykehusene, legekontorene og legevaktene, følger 12 måneder med jobb, inkludert vakt, på sykehus og så seks måneder i kommunehelsetjenesten. Etter dette er våre yngre, flinke og – tross alt – erfarne kollegaer klare for selvstendig jobb og godt med ansvar.

ØVING OG SAMSPILL. Skal man bli god på noe, må man trene. Legevaktarbeid er ikke en utelukkende individuell øvelse. Ved akutte, tidskritiske hendelser er det – i så fall langt fra sykehus – mer et lagarbeid. Da er det viktig å kjenne medspillerne; ambulansepersonellet og legevaktsykepleierne og at samarbeidet er innøvd mange ganger for sikring av kvalitet og flyt uten spill av tid.

Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har i arbeidet med akuttforskriften ikke involvert ulike fagmiljøer godt nok når det har vært jobbet frem kvalitetskrav.

Kunnskap rundt lokale forhold er, sammen med arenaer for jevnlig samøving i lokale akuttmedisinske team, essensielt kvalitetsmessig.

HVA ER PLANEN, HØIE? Akuttforskriften har unntak fra vaktkompetansekravet. Det ligger nemlig ingen begrensning for den enkelte legevakt i hvor mange ganger de kan benytte vikarer á to måneder som ikke oppfyller krav til selvstendig vaktkompetanse. Disse trenger altså ikke bakvakt.

Dette vikarmarkedet finnes ikke i Distrikts-Norge, men i byene.

Teorien om å skulle sikre kvalitet med formelle krav som slår beina under en bærekraftig bemanningsordning av legevakt i distrikt, står i kontrast til at vi som jobber her ute, har vår kollega som nylig er ferdig med turnustjeneste øverst på lista over ønskede vikarer.

Det ryktes at et revideringsarbeid skal gjøres – og jeg etterspør fra helseminister Bent Høie om hva som er status og plan per august 2019, mindre enn et halvår før bakvaktkravet skal tre i kraft?

Hvordan oppfyller vi best en bærekraftig losplikt i legevakt?

EN DISTRIKTSTRUSSEL. Når man ikke har fått til en god nok legevaktordning sentralt; må ikke løsningen på dette være hva som raderer de gode ordningene ruralt.

Jeg spør på vegne av oss som bor i småkommuner – alle trenger fastlege og legevakt.

Er det liv laga for legevakt i distrikt – eller svinner håpet med et bakvaktkrav helt bak mål?

Jeg mener at akuttforskriftens bakvaktkrav ikke treffer der denne behøves, men derimot rammer gode legevakter og truer en bærekraftig fastlegeordning i Distrikts-Norge.

Ingen oppgitte interessekonflikter