33 varsler på én måned til undersøkelses-kommisjonen

Fra 1. mai åpnet Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (UKOM) for å ta imot varsler. Kommisjonen har som oppgave å undersøke alvorlige hendelser og andre alvorlige forhold for å bedre sikkerheten til pasienter, brukere, pårørende og medarbeidere i helse- og omsorgstjenesten.

– Siden åpningen har det kommet 33 varsler direkte til oss fra helsepersonell, pasienter og pårørende. I tillegg får vi videresendt kopi av alle lovpålagte varsler om alvorlige hendelser som Helsetilsynet får, så til sammen har vi mottatt 62 varsler, sier Pål Iden, som er direktør for kommisjonen, til Dagens Medisin.

Velger ut saker
Helsetilsynet fortsetter sitt arbeid som før etter opprettelse av Ukom, som har et noe annet oppdrag. Kommisjonen skal påvise bakenforliggende årsaker til hendelsene, som igjen skal bidra til læring og endring skal at nye alvorlige hendelser kan forebygges.  

– Vi har som mål å starte opp med fem undersøkelser dette året, og er ferd med å snirkle inn temaene. Det er for tidlig å si hvilke saker vi går inn i, vi er fortsatt i en utvelgelses- og vurderingsfase der vi gjør forundersøkelser, sier Iden.

Kommisjonen, som har 20 ansatte, er en uavhengig statlig virksomhet som står fritt til å velge hvilke saker de går inn i – og hvilke saker de ikke går inn i. Fra og med 2020 skal Ukom levere om lag 20 rapporter årlig.

– Utover det vi får av varsler har vi mulighet til å gå inn i tema ut fra medieoppslag, internasjonal erfaring eller annet. Metoden vi skal benytte er å snakke med de som er rammet eller som har opplevd hendelsene på nært hold. En del av sakene vi har fått varsler om ligger langt tilbake i tid, og egner seg derfor ikke for vår type undersøkelser. Vi ønsker oss relativt nye saker, sier Iden.

Ser etter læringsutbytte
– Hvilke varsler har gjort størst inntrykk?

– Alle varslene dreier seg om svært alvorlige saker der noen har mistet en av sine kjære i en alvorlig hendelse i helsetjenesten som i utgangspunktet ikke skulle ha funnet sted. Alle varslene gjør derfor inntrykk. VI må finne ut hva som er viktig å gå inn i ut fra hvilke saker som har størst forebyggingspotensiale, og der risikoen er stor for at dette kan skje igjen. Vi ser på alvorlighetsgrad og læringspotensiale ved at saken representerer noe større enn seg selv, kanskje en trend eller som en varsellampe for ting som kan skje, sier Iden.

Iden er spesialist i allmennmedisin og i samfunnsmedisin, har blant annet vært fylkeslege i Rogaland og i Telemark, og har erfaring fra Haukeland universitetssjukehus, Lærdal sjukehus og Notodden sykehus. Med seg på laget har han både jurister, sykepleiere og leger, helseøkonomer, journalist, personer med brukererfaring og fra helsetjenesten for øvrig.  

– Vi er interessert i et bredt tilgang av varsler om konkrete hendelser og bekymringer om sikkerhet i helsetjenesten. Det vil danne grunnlag for hvilke temaer som er viktige å gå inn i fremover. Vi avviser ingen saker, men kan bare gå inn i noen av dem som enkeltsaker.  Andre saker vil vi løfte fram som bakgrunn for viktige tema vi skal se nærmere på.

Mye motstand
Etableringen av kommisjonen fikk kritikk fra både sykehus, kommuner og fylkesmenn da forslaget var på høring i 2016. Til tross for at også Helsedirektoratet var imot opprettelsen av den omstridte kommisjonen, har regjeringen holdt på planene. I 2017 ble kommisjonen vedtatt av Stortinget, og kommisjonen ble senere plassert til Stavanger.

– Jeg er veldig stolt og glad over å feire åpningen av undersøkelseskommisjonen sammen med dere. Dette er en stor dag for pasientene, fagfolkene og for helsetjenesten som tilhører oss alle, sa helseminister Bent Høie da han formelt Ukom 2. mai.

Undersøkelseskommisjonen har en bred tilnærming og skal kunne se på ulike faktorer som rammebetingelser, arbeidsmiljø og pasientsikkerhetskultur.