Kritisk til treg innføring av gentesting

Som Dagens Medisin skriver, slår norske overleger nå alarm om mangel på gentesting etter siste nytt fra verdens største kreftkongress, ASCO.

Blant annet fordi de mener det norske helsevesenet ikke er rigget for gentestingen som kreves for å ta i bruk nye typer kreftbehandling.

Overlege Christian Kersten sa etter fjorårets ASCO at Beslutningsforum «vil falle av lasset». Blant annet fordi de forutsetter fase 3-data for godkjenning og vurderer legemidler på enkeltindikasjoner innenfor en gitt kreft-type.

Det mener han ikke er mulig å gjøre for noen av de nye persontilpassede behandlingene, som går i retning av små grupper hvor det tilbys tumor-agnostisk behandling. – Trolig vil disse aldri bli prøvd ut i fase 3-studier, mener Kersten.

Etter å ha sett noen av de siste nyhetene fra årets ASCO, mener overlegen situasjonen nå har blitt mer tydelig. 
Han karakteriserer systemene i Norge som «utdatert» og etterlyser snarlig en mer proaktiv tilpasning av systemet.

– Vi har jo fått en nasjonal strategi for persontilpasset medisin, som helt riktig viser til mulighetene, men hvor forskerne skal løse utfordringen med persontilpasset medisin uten særlig friske midler, og at klinkerne skal få pasienter med i studier. Dette er ikke nok. Vi vet at det er veldig vanskelig å få pasienter med i studier, og at kun godt under fem prosent blir inkludert, sier Kersten til Dagens Medisin.

Ga oppdrag til RHFene
Nylig lanserte regjeringen også Helsenæringsmeldingen, som viser til mulighetene med persontilpasset medisin og uttalt sikter mot å satse på kliniske studier. I kjølvannet av meldingen, jobbes det med en ny handlingsplan for kliniske studier.

Helseminister Bent Høie (H) viser til at han har gitt helseregionene i oppdrag å sikre etablering og driften av infrastrukturen for bruk av molekylære tester og genpaneler. Leder for Beslutningsforum, Stig Slørdahl, viser til at de har begynt på arbeidet – og at Beslutningsforum vil tilrettelegge bedre for persontilpasset medisin, når de forbedrer Nye metoder. Les hva Høie og Slørdahl sier, her.

De nye eksemplene 
Under ASCO i år ble studier på en liten gruppe pasienter med påvist NTRK-translokasjon presentert.

LES MER: Tumoragnostiske legemidler: – Kan fornye behandlingen av barnekreft 

To legemidler utvikles til pasienter med NTRK-translokasjon, uavhengig av hvor pasienten har kreft. Disse legemidlene kalles såkalte tumoragnostiske legemidler (les en Tidsskriftet-kronikk om begrepet her). 

Spesielt for den sjeldne TRK-mutasjonen er at man forventer pasientene ikke vil bli fanget opp uten genomprofilering – nettopp fordi mutasjonen er så sjelden.
Genomprofilering kan påvise flere mutasjoner samtidig, og slik skaffe informasjon om hvilke behandlinger som kan gi effekt eller ikke, hos den enkelte pasient. 

– Det blir stadig nye tumor-agnostiske markører, som kan utnyttes i behandling. Vi trenger et raskt system for NGS (dypsekvensering – begrepet står for Next-Generation Sequencing journ anm.). Her analyseres 2-400 gener på en gang, inklusiv mutasjonsbyrden. Å innføre systemer tar lang tid. Når vi ikke engang har begynt å diskutere det seriøst, så er det en lang vei å gå. Da snakker vi minst to - tre år og da er vi helt bak mål. 

– Utfordringen vil da bli at klinikeren rutinemessig må informere om at pasienten ikke får best mulig behandling. Vi er ikke der og vi bør ikke komme dit.

SE TV: Nå kommer behandlinger med indikasjon for markører – og ikke kreftformer

– Gammeldags for persontilpasset medisin
Kersten mener anbudssystemet og Beslutningsforum nå er «gammeldags for persontilpasset medisin». 

– Metodevurdering for gentester har tatt allerede to-tre år og vi har ikke fått en avklaring på takst. Skal det offentlige kjøpe a) «gentest», b) IT-system til evaluering og kobling til kliniske data og så c) medikament etter en fase III-studie som ikke kommer, jamført med MSI-high og tykktarmskreft, så får vi aldri persontilpasset medisin.

Kersten foreslår å være mer proaktiv i samarbeid med private aktører som tilbyr tester, IT-løsninger og medikamenter.

– Alle de tre aktørene banker på sykehusenes dør og ønsker tilgang til real life-data og i helsenæringens ånd kunne Norge proaktivt skapt noe stort istedenfor å få et mangedelt helsevesen.

– Hadde vi vært proaktive med selskapene som tilbyr disse testene kunne vi samlet real life data for fremtidig godkjenning.

Beste utredning?
– Nå får flere av kreftformene påvist BRCA-mutasjoner og effekt av å utnytte dette i behandlingen. Dette er også blitt en tumoragnostisk markør. Vi kan ikke vente på at de skal kjøre fase 3-studier for alle tumorgrupper i alle fasene. Det er altfor få pasienter, sier han.

En annen markør, MSI-high, gjør at man kan behandle pasienter med ulike typer kreft med immunterapier. 

– På koloncancer med MSI-high er det 80 prosent responsrate på kombinert PD1/CTLA4-hemmer. I dag må jeg stadig oftere si til pasientene at jeg ikke kan tilby den beste utredningen, rett og slett fordi vi ikke tar de nødvendige testene.

Godkjent i USA i 2017
Pembrolizumab (Keytruda) ble godkjent av legemiddelmyndigheten FDA i 2017 for MSI-high. Dette var ifølge en AACR-artikkel første gang FDA godkjente en behandling på bakgrunn av en markør – og ikke kreftform.
Legemidlet har imidlertid ikke markedsføringstillatelse i Europa for MSI-high, ettersom den europeiske legemiddelmyndigheten EMA stiller andre krav enn FDA for godkjenning. Det samme gjelder den konkurrerende PD-1-hemmeren, legemidlet nivolumab (Opdivo), og kombinasjon nivolumab / ipilimumab (Yervoy, CTLA-4-hemmer), som har MSI-high indikasjon for tykktarmskreft. Men også her bare i USA.

– MSI-high er undersøkt på ulike typer kreftformer. Men det er veldig få pasienter, bare omtrent fem prosent av alle med metastaser har dette. Å kjøre fase 3-studier for hver tumorgruppe for å søke godkjenning i 1., 2. og 3. linje, vil ta altfor lang tid. I 2017 ble 14 prosent av de norske pasientene med tykktarmskreft testet for MSI. Jeg har ikke tall for 2018, og jeg trenger ikke testen hos 100 prosent, men det hadde vært en fordel å ha hos de fleste – og gjerne når diagnosen blir stilt, sier Kersten.

Christian Kersten oppgir ingen interessekonflikter.