Når alt er viktig

Kronikk: Tove Gundersen, generalsekretær i Rådet for psykisk helse

GJENNOM NORSK offentlig utredning (NOU) 2018:16 «Det viktigste først» har Blankholm-utvalget utredet mulige prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester.

Utvalget har valgt å videreføre de prinsippene som allerede gjelder for prioriteringer i spesialisthelsetjenesten, slik at det er de samme prinsippene som gjelder hele den offentlige helsetjenesten, fra kommunalt til statlig nivå.

PRINSIPPENE. Utredningen tar utgangspunkt i de prinsippene for prioritering som allerede benyttes i spesialisthelsetjenesten.

• Et tiltaks prioritet øker i tråd med den forventede nytten av tiltaket
• et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på
• et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden.

Selv om utredningen benytter de samme kriteriene som i spesialisthelsetjenesten, fremheves det at «det er særtrekk ved kommuner og fylkeskommuner som får konsekvenser for prinsippene for prioritering». Blankholm-utvalget fremhever særlig at det å sørge for at befolkningen kan leve med sin tilstand, er et særlig ansvar som kommunene har, og at kommunene derfor må ha som mål at pasienter/brukere settes i stand til å mestre sin tilstand. «Mestring» er dermed foreslått som et sentralt begrep når det gjelder anvendelsen av både nyttekriteriet og alvorlighetskriteriet.

FORTOLKNINGEN. Så langt har det vært svært få kritiske røster til Blankholm-utvalgets utredning. Ett unntak er sjefredaktør i Psykologtidsskriftet, Bjørnar Olsen, som i sin lederartikkel 1. januar 2019 kritiserer Blankholm-utvalget for i liten grad å nevne psykisk helse og rus. Det er imidlertid også slik at somatisk helse knapt er nevnt, og det kan dermed se ut til at Blankholm-utvalget har utredet sine forslag til prinsipper på et nivå som er overordnet skillet mellom kroppslig og psykisk helse.

Det kan vise seg at mangelen på konkrete eksempler på prioritering gjør at det blir vanskelig å se hvordan prinsippene skal fortolkes i hver enkelt prioriteringssituasjon. Samtidig er det naturlig at en utredning som skal ta for seg overordnede prinsipper, overlater hvordan de overordnede prinsippene skal gis konkrete fortolkninger til den etterfølgende debatten.

EN NØDVENDIG DEBATT. Blankholm-utvalgets forslag til prinsipper for prioritering har dermed både muliggjort og nødvendiggjort en debatt om de konkrete prioriteringsdilemmaene som møtes i hverdagen både på politisk, administrativt og faglig beslutningsnivå. Denne debatten vil bli nødvendig dersom de foreslåtte prinsippene for prioritering skal være mulig å omgjøre til rent faktiske prioriteringer.

Særlig blir det viktig å løfte frem eksempler fra reelle prioriteringssituasjoner, slik at vi kan diskutere hvordan prinsippene skal fortolkes.

DILEMMAENE. I dagens norske kommuner, er prioriteringsdilemmaene ofte ikke begrenset til spørsmål om hvordan det skal prioriteres innenfor gjeldende lover og regler. Ofte er ressursene så begrenset, og kravene såpass store, at spørsmålet blir hvilke lover og regler det vil gjøre minst skade å bryte.

Det er når det ikke lenger er mulig å si ja takk til begge deler, at de vanskelige prioriteringsspørsmålene presser seg frem: Skal Helga (87) følges opp med en sykehjembemanning som må regnes som faglig uforsvarlig, eller skal man unnlate å sørge for et helsefremmende oppvekstmiljø for Knut på 9 år? Hva om ingen av disse lovpålagte kravene kan oppfylles dersom kommunen også skal utbedre en potensielt farlig veistrekning?

Dette er en problemstilling Blankholm-utvalget på sett og vis har omgått ved å hevde at det uansett stilles enkelte minstekrav til kommunale helse- og omsorgstjenester som kommunen ikke har anledning til å prioritere bort. Konsekvensen kan imidlertid være at mange kommuner dermed er pålagt å prioritere ressurser som kommunene ikke har, og det er naturlig å tenke seg at prinsippene for prioriteringer også skal gjelde når kommunen må velge mellom ulike avvik eller direkte lovbrudd.

FORSKNINGEN. Blankholm-utvalget har hevdet at det foreløpig ikke foreligger instrumenter som gjør det mulig å beregne gevinst i gode leveår (QALY) av ulike kommunale tiltak, slik det er mulig å gjøre i spesialisthelsetjenesten. Dermed kan vi foreløpig ikke sette opp et regnestykke som for eksempel kan vise om et fritidstiltak for barn og unge har betydelig bedre kost-/nytteverdi målt i befolkningens helsegevinst enn hva faglig forsvarlig bemanning på et sykehjem har.

Det er tydelig at det har blitt forsket altfor lite på kommunale tjenester og tiltak til at de foreslåtte prinsippene for prioritering skal være like anvendelige i kommunenes helse- og omsorgstjenester som i spesialisthelsetjenesten. Vi får håpe at endrede prioriteringer i bruk av forskningsressurser blir én av konsekvensene av Blankholm-utvalgets utredning. Resultater fra slik forskning kan innebære at kommuner i fremtiden pålegges å foreta prioriteringer som er langt mer kontroversielle enn dem vi til nå har sett i spesialisthelsetjenesten.

For med begrensede kommunale ressurser må noe nedprioriteres, selv om alt er viktig.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 06/2019