En stadig mer krevende lederoppgave

Kronikk: Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk og samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen og adjunkt professor ved Harvard T.H. Chan School of Public Health

DAGENS MEDISIN OG andre medier har hatt mange oppslag om kontroversielle avgjørelser rundt avslag eller innføring av nye dyre legemidler. Sakene utredes grundig av Legemiddelverket eller Folkehelseinstituttet før de til slutt avgjøres av direktørene i de regionale helseforetakene. Hvis legemiddelet tilfredsstiller prioriteringskriteriene nytte, ressursbruk og alvorlighetsgrad, blir de innført. Da skal de innføres likt i alle helseforetak.

Mange tenker sikkert at vedtak i Beslutningsforum er slutten på en langvarig, komplisert prioriteringsprosess. Men det er ikke riktig. Det er nå de virkelig vanskelige prioriteringsbeslutningene starter. Når et nytt legemiddel innføres på avdelingsnivå, ofte uten særlig økning av avdelingens totale budsjett, hvilke utgiftsposter skal da reduseres? Hva blir nedprioritert?

USYNLIGE TAPERE. I prinsippet kan ledere finne inndekning på tre måter:

• Effektivisere driften uten at det går utover pasientene
• kutte utgifter ved å spre byrdene tynt utover – gjennom færre ekstravakter, mindre overtid, lengre ventetid og så videre, eller
• skjære ned på et tilbud som før har vært prioritert.

Når noe prioriteres opp, må noe annet prioriteres ned. Vi har i Norge lite systematisk kunnskap om hvilke tilbud og pasientgrupper som blir nedprioritert gjennom denne mekanismen. Prioriteringsutredningen fra 2014 kalte dem de usynlige taperne.

KUNNSKAP. Helsedirektoratet sendte i høst ut til høring et utkast til rapport om «Prioritering på klinisk nivå». Et hovedfunn er at «det er liten kjennskap til prioriteringsmeldingen og de offisielle prioriteringskriteriene».

En tydelig tilbakemelding er også at «det mangler en overordet diskusjon om hva sykehusene ikke skal gjøre. De fleste styringssignaler handler om grupper som skal prioriteres opp, nye tilbud som skal inn og så videre». Ingen har tenkt gjennom hva som skal prioriteres ned.

Til deg som er leder vil jeg si: Lær deg prioriteringskriteriene så snart som mulig – og lær opp dine medarbeidere! Det er en leders ansvar å prioritere de riktige oppgavene, de som gir mest mulig nytte for dem som trenger det mest, med minst mulig ressursbruk.

KRITERIER. Her er tre kriterier for hva som kan prioriteres ned:

• Liten nytte: Utredning, diagnostikk eller behandling som ikke har dokumentert nytte, eller lav nytte, kan prioriteres ned. Den forventede nytten av et tiltak vurderes ut ifra om kunnskapsbasert praksis tilsier at helsehjelp kan øke pasientens livslengde og/eller livskvalitet.
• Høy ressursbruk: Et tiltaks prioritet synker desto mer ressurser det legger beslag på.
• Lav alvorlighet: Et tiltaks prioritet synker med fallende alvorlighetsgrad av tilstanden. En tilstands alvorlighet vurderes ut ifra risiko for død eller funksjonstap, graden av fysisk og psykisk funksjonstap, smerter, fysisk eller psykisk ubehag. 

HVER DAG. Med andre ord: Let etter ressurskrevende aktiviteter som ikke har dokumentert effekt eller har lav nytte! Utføres det unødvendig utredning eller diagnostikk av personer med lav risiko? Pågår det etterkontroller ved poliklinikken som ikke er nødvendige? Gis det behandlingstilbud som ikke er kostnadseffektive? Jeg vet av egen erfaring at svaret på disse spørsmålene i mange tilfeller er ja. 

Prioritering handler ikke bare om valg som tas på overordnet nivå av direktørene. Prioritering er en del av legers hverdag. I et moderne sykehus må lederne legge til rette for bedre beslutninger, til beste for pasientene.

TILTAK. Etter min mening er det tre ting ledere kan gjøre for å oppnå bedre prioritering på avdelingsnivå.

• Opplæring: Alle leger må kjenne og forstå kriteriene for prioritering. De er nedfelt i lov og forskrift. Opplæring i kunnskapsbasert praksis bør få høy prioritet. Prioriteringskriteriene kan være tema på morgenmøtene. Hvordan skal de forstås? Hvordan kan de anvendes i forhold til den enkelte pasient? 
• Dialog og refleksjon: Legg til rette for gjennomgang av kasuistikker, retningslinjer og behandlingsopplegg! Reflekter over avdelingens rutiner! Hva er mest nyttig for pasientene, og hva er minst nyttig? Er det noe vi gjør av gammel vane som ikke er dokumentert effektivt?
• Tydelige beslutninger: Involver medarbeiderne i tenkingen rundt budsjett, oppgaver og mål. Vær like tydelig på hva som skal prioriteres ned som på hva som skal prioriteres opp. Underbygg beslutningene med kunnskap og data!

Jeg tør ikke garantere at bedre prioritering vil gjøre arbeidsdagen lettere og mer meningsfylt. Men pasientene vil tjene på det. Livet på sykehuset blir ikke enklere hvis dagens leger og ledere lukker øynene for behovet for prioritering.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 01/2019