Mindre dødelighet med rask diagnostikk

Kronikk: Jan Otto Syvertsen, spesialist i allmennmedisin og arbeidsmedisin og pensjonert fastlege og kommuneoverlege, Moss

DET HAR VÆRT mye om dette i mediene i det siste. Det skrives om at prostata-biopsier er svært risikofylt og at PSA-prøver bare skal tas ved symptomer som kan skyldes kreft – eller dersom risikoen for prostatakreft er forhøyet.

Ved nærmest alle diagnostisk prosedyrer og behandlinger er det risiko for bivirkninger og ulemper.

SAMVALG. Diagnostiske prosedyrer og behandling skal alltid velges sammen med pasientene og ha som mål at det fører til større fordeler enn ulemper. Valgene skal så langt mulig være forskningsbasert.

De fleste menn som har hyppig og treg vannlating, har ikke prostatakreft, men en godartet forstørret prostata som kan behandles medikamentelt eller ved kirurgisk inngrep. Mange med ubehandlet prostatakreft som ikke er aggressiv, dør av noe annet. For disse har det vært en fordel å slippe de ulempene som en prostataoperasjon kan medføre.

I mitt lange legeliv har jeg sett mange pasienter med aggressiv prostatakreft. Diagnostiske prosedyrer og behandlingsmetoder har gjennomgått store forbedringer. Det er viktig at denne typen kreft raskt diagnostiseres og tilbys fjernet i tide. Det bør skje før pasientene har symptomer fordi det da ofte er for sent til å kunne gjennomføre en vellykket radikal operasjon.

FEIL Å SKREMME. Prostataspesifikt antigen (PSA) blir forhøyet ved prostatakreft. Er det en aggressiv prostatakreft, kan PSA-verdiene stige raskt. Er PSA-verdiene lave, er sannsynligheten for kreft i prostata liten. Ved en godartet forstørret prostata kan også økt PSA forekomme, men da stiger verdiene ikke raskt.

For å finne ut om en pasient med forhøyet PSA har en aggressiv kreft, er det nødvendig å ta biopsier. Da kan graden av aggressivitet fastsettes ved Gleason score. Før biopsi tas, utføres bildediagnistikk med ultralyd og MR. Det er for å finne ut hvor i prostata det må tas biopsier fra, og om det kan påvises spredning.

Det er feil å skremme folk med forhøyet PSA fra å ta biopsi. I Aftenposten 23. november redegjorde Øyvind Modalsli og seks andre toppeksperter for risikoen ved slike biopsier. Den er langt mindre enn det andre hadde hevdet.

BEHANDLING. Den mest skånsomme og presise operasjonsmetoden i dag er robotassistert laparoskopisk prostatektomi (RALP), hvor kirurgen sitter bak en dataskjerm og derfra styrer instrumenter som er plassert via rør gjennom bukveggen. Dette utføres ved blant andre Radiumhospitalet, Aker sykehus og Colloseumklinikken i Oslo. Etter operasjonen er det bare noen små arr, og pasienten kan vanligvis utskrives etter to dager.

Komplikasjoner som urinlekkasje er vanlig, men trening av lukke muskulatur kan bøte på det. Fører ikke dette frem, kan det utføres et nytt inngrep hvor en kunstig lukkemekanisme settes inn for å løse dette. Mot svekket potens finnes gode medisiner.

Det er nå godt håp for pasienter med aggressiv prostatakreft hvis de oppdages raskt nok. Da kommer vi ikke utenom PSA-prøver og vevsprøver.

TIDSNOK? Nå er det slik at fastlegene via sentrale retningslinjer frarådes å ta PSA-prøver med mindre pasientene har symptomer som kan tyde på kreft – eller har økt risiko for å få slik kreft. De gjeldende retningslinjene er et problem. Som jeg har nevnt, bør man ikke vente på slike symptomer for da er man vanligvis for sent ute. De aller fleste som blir vellykket radikalt operert for aggressiv prostatakreft, har ikke hatt noen slike symptomer, men følt seg friske.

Økt risiko for prostatakreft er i dag vanskelig å vurdere og særlig hvis forfedrene er døde av noe annet i yngre alder. Muligens kan kartlegging av gener gjøre slik vurdering lettere i fremtiden.

Et mye brukt argument for hvorfor det ikke skal tas PSA-prøver av symptomfrie uten økt risiko, er at det vil bli for mange med krav om biopsier og at det da vil bli for mange som vil kreve å få fjernet sin prostatakreft.

KLOKE VALG? Problemet skal være at det er vanskelig å få menn med Gleason-score på 6–8 til ikke å kreve radikal operasjon. Dette skal reserveres for dem med høyere Gleason score, det vil si skikkelig aggressiv prostatakreft i tidlig stadium. Jobben med å forklare pasientene dette, bør fastlegene kunne ta sammen med urologene for å sikre kloke valg. Pasienter som ikke trenger operasjon, bør få slippe det, mens dem med aggressiv kreft i tidlig stadium må få et tilbud med radikal operasjon raskt nok. 

Forhåpentligvis er det få fastleger som våger å nekte noen en PSA-prøve hvis pasienten ber om det. Så får vi også håpe at mediene heller ikke bidrar til skremme folk som trenger biopsi. Målet må være å redusere  dødeligheten av prostatakreft og gi pasientene best mulig livskvalitet enten de bør opereres eller ikke.

Interessekonflikt/disclaimer: Artikkelforfatteren er aktiv helsepolitiker i Høyre og praktiserer som lege i KRY, et privat selskap som tilbyr videolegetjenester der pasienter kommuniserer med lege via smarttelefon eller nettbrett.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 21/2018