– Mindre overbehandling av prostatakreft

For første gang er det en reduksjon i andelen nydiagnostiserte prostatakreftpasienter og stadig færre menn med lavrisiko prostatakreft får behandling, enten med stråleterapi eller operasjon.

På samme tid er det en fortsatt økning i antallet radikale prostatektomier (operasjon) hos menn med høyrisiko prostatakreft.

Det kommer frem i Kreftregisterets årsrapport for prostatakreft for 2017. Rapporten blir lagt frem i dag.

– Vi ser en fortsatt økning i bruken av aktiv overvåking for pasienter som har lavrisikokreft. Det er i tråd med retningslinjene og målet om å redusere overbehandling. Risikogruppene behandles innenfor kvalitetsmålene, med aktiv overvåkning for lav risikokreft og radikalbehandling ved høyrisikokreft, sier urolog Erik Skaaheim Haug til Dagens Medisin.

Han er overlege ved Sykehuset i Vestfold og leder av Kreftregisterets referansegruppe for prostatakreft.

Én av ti behandles
I 2016 og 2017 viser tall fra Prostatakreftregisteret at 9 prosent at pasienter med lavrisiko prostatakreft ble behandlet i kurativt øyemed med operasjon eller strålebehandling. Målet er at andelen skal være lavere enn 20 prosent.

Det er også en liten økning i aktiv overvåking for de øvrige risikogruppene

– Er det en ønskelig utvikling?

– Pasienter med intermediær risiko har liten gevinst av radikal behandling. At flere i denne gruppen får aktiv overvåking, gjenspeiler trolig en mer bevisst holdning til effekten av radikal prostatektomi. Vanligvis er andre sykdommer i tillegg grunnen til at høyrisikopasienter ikke får behandling, og er nok oftest feilaktig rapportert i registeret, svarer Haug.

For høyrisikopasienter hvor intensjonen er å kurere, er målet at minst 70 prosent skal behandles med operasjon eller stråling – et mål som ble nådd med en andel på 72 prosent som fikk radikal behandling.

Kvalitetsindikatorer
En av kvalitetsindikatorene ved prostatakreft er andelen pasienter som har fri reseksjonsrand/margin. En fri rand betyr at all kreften med stor sannsynlighet er fjernet. Jo mer avansert sykdommen er, dess vanskeligere er det å få fjernet alt svulstvev.

Målet er at maksimalt 20 prosent av pasientene har ufri rand etter operasjon.

Flere av sykehusene i fjor hadde forbedret seg for pasienter med lokalisert kreft, mens fem sykehus hadde dårligere resultater i fjor enn året før. Gjennomsnittet på landsbasis lå på 17 prosent med ufri rand, men andelen varierte mye mellom sykehusene – fra 6 prosent til 30 prosent.

For de med lokalavansert kreft varierte andelen fra 26 prosent til 66 prosent, og gjennomsnittlig andel med ufri rand var 35 prosent.

Preoperativ risikogruppe
Fjorårets tall tyder på at sykehusene også er blitt noe flinkere til å definere riktig preoperativ risikogruppe, det vil Gleason-skår før operasjon sammenlignet med skår vurdert etter operasjon.

På landsbasis var det samsvar mellom Gleason før og etter prostatektomi for 57 prosent av pasientene med lokalisert kreft. Det er den høyeste andelen siden 2009.

Samtidig var det også den laveste andelen av disse krefttilfellene siden 2009 som ble undergradert før operasjon, 25 prosent i alt.

For 18 prosent av krefttilfellene var preoperativ risikogruppe overgradert.

Haug mener det er potensial for forbedring.

– Selv om vi ikke har holdepunkter for at vi er dårlige, er det fortsatt rom for å bedre sammenhengen mellom preoperativ staging og grad, og funn i operasjonspreparatene. Dette er nok likevel også et uttrykk for staging-metodenes begrensning og sykdommens heterogenitet.

Forskjeller mellom sykehusene
Det er store variasjoner i fordelingen av klinisk T-kategori, en betegnelse på hvor utbredt sykdommen er, mellom institusjoner som diagnostiserer prostatakreft.

Også ved preoperativ risikogruppering er det store forskjeller mellom opptaksområdene.

– Dette skyldes nok at det fremdeles er forskjeller i bruk av MR ved stadium-bestemmelse av sykdommen, samtidig som det kan være forskjeller i hvordan stadium rapporteres. Vi ser en tendens til at det er regionale forskjeller også i behandlingsvalg for kurativ behandling; en høyere andel pasienter får radikal strålebehandling i Helse Vest, og en høyere andel pasienter blir operert i Helse Sør-Øst, Helse Midt og Helse Nord, kommenterer Haug.

Andelen lavrisikopasienter som gjennomgår strålebehandlet har gått drastisk ned, og per i dag er det nærmest ingen med lavrisikokreft som behandles med stråleterapi.

Bruken av postoperativ strålebehandling har vært stabil de siste årene. menn som ble operert for lokalavansert kreft, og omtrent én av to menn med høyrisikokreft og ufri margin etter prostatektomi i 2014, fikk i løpet av tre år etterpå postoperativ strålebehandling.

Forskjellene mellom sykehusene tyder ifølge rapporten på ulik behandlingspraksis.

– Hva tenker du om forskjellene mellom sykehus?

– Indikasjonen for postoperativ strålebehandling har dreid mot en mer avventende holdning, men dette kan være ulikt implementert i sykehusene. Andre ting som innvirker er hvor avanserte svulster de ulike sykehusene opererer samt hvor tett pasientenes følges opp, sier Haug.

Antallet operasjoner
I fjor var det 12 sykehus i Norge som opererte prostatakreft. Det er et nasjonalt mål at sykehus skal ha minst 50 prostatektomier årlig. To sykehus lå litt lavere i 2017: Nordlandssykehuset og Akershus universitetssykehus (Ahus).

I år fikk Ahus robot, noe som med stor sannsynlighet vil bidra til flere prostatakreftoperasjoner neste år.

I forrige uke deltok Skaaheim Haug på den europeiske tverrfaglige kongressen for urologisk kreft (EMUC).

– Etter en gjennomgang av to europeiske komiteer på EMUC, som begge har jobbet med hvilke krav som bør stilles til prostatasentre, ser vi at vi her i Norge allerede har på plass praktisk talt alle elementene. Og anbefalt minimum operasjonsvolum fra en komité var nettopp 50 inngrep. Etterlevelsen av de norske retningslinjene er i hovedsak innenfor kvalitetsmålene, og tallene for kirurgisk margin for de beste norske sykehusene er på høyde med de beste i Europa, deriblant Martini-klinikken i Tyskland, påpeker Haug og legger til:

– Det er en særlig bekymring av vi ikke får behandlingsmeldinger på pasienter som velger å bli operert i utlandet.  

Pasientrapportering
I 2017 startet Kreftregisteret en pilotstudie blant menn med nydiagnostisert prostatakreft, som ble invitert til å delta i en spørreundersøkelse.

De første baselinesvarene viser som ventet at de som allerede vare operert for prostatakreft hadde lavere gjennomsnittlig skår på helse og på livskvalitet, deriblant urinfunksjon og seksualfunksjon, enn de andre deltagerne i spørreundersøkelsen.

– Inntil vi får oppfølgingsdata ved ett år, er dataene ikke egnet til å si noe om kvaliteten på behandling, påpeker Haug.

Først høsten 2019 kan seneffekter etter behandling, kartlegges.

Flest dødsfall hos de eldste
I fjor ble det rapportert inn 4.991 nye tilfeller av prostatakreft, mot 5.253 året før. Cirka halvparten av dem som fikk en prostatakreftdiagnose i 2017 var 70 år eller yngre.

Flertallet av dødsfallene på grunn av prostatakreft, skjer hos de eldste. Bare 12 prosent av dem som døde av prostatakreft i 2016 var under 70 år og halvparten var over 83. En av fire som døde av prostatakreft var i alderen 85-89 år, og snaut ett av fem dødsfall forekom blant menn mellom 80 og 84 år.