Samhandlingen bør bedres

Kronikk: Paul Kavli, lege med privatpraksis i Oslo

JEG STARTER MED å beskrive målet for alle helsearbeidere, eksempelvis for fastlegen som utgjør «navet i hjulet». Målet er å oppnå best mulige forutsetninger for å lykkes med utredning og behandling. Grovt sagt betyr dette å ha en god relasjon til pasienten med grundig primærutredning, riktige tiltak som pasienten tror på og forsøker å etterleve – med god hjelp.

Dette utgjør den ideelle prosess for å oppnå best mulig helse og fungering – godt støttet av vår interne universalpille – placeboeffekten – som booster all god behandling.

FAGLIG FORSTÅELSE. Alle flinke helsearbeidere utnytter placeboeffekten, det være seg i traumemottaket, den psykiatriske akuttavdelingen eller barneavdelingen. De er støttende, kompetente og positive, basert på kunnskap om hvor viktig trygghet er for behandlingsutfallet. Mekanismene er velkjente fra psykologien og stressfysiologien. Terapeutens adferd kan i sterk grad dempe engstelse og stressreaksjon og skape positive forventninger som vi lever av i helsevesenet. Den negative motsatsen er nocebo. Like potent, med kraftig link til stressfysiologien som obstruerer terapien.

Alle involverte i et behandlingsforløp må ha en faglig forståelse av disse prinsippene; en god plan med hjelpere som formidler trygghet til pasienten belønnes med gode resultater.

HARMONISERING. Sammensatte og skjønnsbaserte tilstander, som utmattelse, smerteproblematikk og psykisk problematikk, utgjør mange pasienter i en fastleges hverdag. For tilstander som CFS/ME og fibromyalgi er diagnosekriteriene dårlig definert og lar seg ikke objektivisere. De er overlappende syndromer, og kriteriemessig bør de etter mitt skjønn forenkles og harmoniseres.

Ufunksjonelle sykdomsdefinisjoner kan skape problemer i forløpet, eksempelvis tilknyttet mistro og utilstrekkelig kompetanse hos involverte. Slike tilstander er oftest en følge av lange historier med komplekse årsaksbilder der somatiske og psykiske faktorer er sammenfiltret. De krever langvarig og nyansert oppfølging med integrerte mentale og fysikalske tilnærminger. En slik prosess kan defineres som hverdagsrehabilitering i dyp og bred forstand der en trener på det en skal; å leve mest mulig normalt, inkludert å jobbe så mye en tåler.

PROSESSEN. En god plan for jobb/arbeidstilbakeføring inngår i en slik rehabiliteringsprosess, og da må en kjenne pasientens ressurser og begrensninger godt. Dette er spennende arbeid for en terapeut som liker bredspektrede utfordringer. Spesielt når en lykkes i samarbeidet med involverte. Når det fungerer dårlig, er det et slit for alle parter og en oppnår lite. Aktørene i en oppfølging av denne typen er pasienten, gjerne pårørende, fastlegen, eventuell annen spesialist/terapeut, Nav og arbeidsgiver. Og hos barn og ungdom; skole/-helsetjeneste.

Unødig mange involverte svekker prosessen. Premisser for fremgang oppnås når pasienten får arbeidsro til å følge gode terapiråd, som krever innsats i form av disiplinert mestringstrening. Da blir utviklingen best, selv om forløpet ved disse tilstandene har lav forutsigbarhet.

TID OG TILLIT. Det hele starter med fastlegen som har et perfekt ståsted fordi legen kjenner pasienten. Hvis ikke, bør det avsettes mer tid, som betyr prioritering. Kanskje kortere pasientliste, stå opp for sin faglighet og lojalitet til pasienten, og trykke på ledere og helsemyndigheter. Fastlegene må ha færre oppgaver som hindrer dem i å utøve kjernejobben.

Disse temaene er nå endelig under utredning. Tid og tillit er basis for grundig anamnese – som er det beste diagnoseverktøyet.

STARTKUNNSKAP. Ved langvarige sammensatte tilstander bør en tidlig ha oversikt over hereditet, oppvekst, samliv, familieforhold, karakterstruktur, arbeidsforhold, sykehistorie, symptombilde, naturlige funksjoner, funksjonsevne, effekt av tiltak og Nav-historikk. Intet mindre.

Denne grundige startkunnskapen letter og øker kvaliteten i det videre arbeid med pasienten. Fastlegen henviser om nødvendig, men stopper utredningen i tide før ytterligere utredning skaper mer problemer. Ikke minst gjelder dette hos barn/unge: En ukontrollert utredningsprosess kan forverre problemet i vesentlig grad.

SAMSPILLET MED NAV. Arbeidet med disse tilstandene tar tid. Da blir Nav involvert, de grunnleggende prinsippene for god behandling må videreføres der. Følgende råd er gamle, men kan etterleves bedre:

• God dialog/tilgjengelighet mellom pasient og saksbehandler.
• Mer bruk av skjønn i Nav.
• Enkelt og forståelig dokumentspråk.
• Høyere tempo i saksbehandling, for eksempel stønadsvurdering.

STØNADSSTRUKTUREN. Nav må i faglig forstand evne å overskue diagnostisk konklusjon og terapiplan, og ikke overstyre eller intervenere med uhensiktsmessige eller svakt begrunnede tiltak med potensial for kontraproduktiv effekt. Stønadsstrukturen, med formelle teknikaliteter i overgangsfaser til AAP eller uførestønad, skal ikke trumfe behandlingsplan, helseutvikling og fungering.

Stønaden må være tilpasset og forutsigbar så lenge svekket arbeidsevne er dokumentert. Fastlegen kjenner pasientens tilstand, fungering, ressurser og begrensninger godt, det styrker skjønnsvurderingen av en systematisk funksjonsanamnese.

STRESSRESPONS OG NAV-FOBI. Saksbehandler i Nav kan ikke uten videre mistro eller overstyre legens stønadsvurdering. Pasienter erfarer at stønad termineres fordi makstid er nådd – selv om funksjonsevnen ikke er forenlig med arbeid.

Prosessen overfor Nav trigger ofte sterk bekymring og stressrespons når disse «kritiske» fasene nærmer seg – i hovedsak på grunn av en for dårlig dialog med pasienten fra Nav og med lav forståelse av prinsipper for god behandling som Nav naturligvis inngår i. Uroen og stressaktiveringen kan svekke behandlingsprosessen i vesentlig grad. Mange pasienter utvikler reell «Nav-fobi». Premisser for terapeutisk effekt opphører. Placebo vendes til nocebo, med negativ effekt på helse og funksjon. Og på helsebudsjetter.

TEAM-ARBEID. Samhandlingen mellom pasient-/lege og Nav må altså understøtte grunnleggende behandlingsprinsipper. Potensialet for mer effektive terapiforløp er etter mitt skjønn stort. Når nevnte poenger ivaretas, får fastlegen gjort jobben sin med solid utredning, god planlegging og oppfølging av tiltak.

Når Nav ser, og utøver sin rolle i planen i god dialog, overbevises pasienten om at vedkommende selv, sammen med lege og Nav, jobber som team med ett mål for øye; best mulig helseutvikling.

FORENKLING. Disse enkle og kostnadsbesparende forslagene innebærer ingen reform, men utgjør en forenkling. Målet er å bringe involverte til kjernen av hva det betyr å hjelpe dem som sliter over tid med helse og funksjonsevne: Skrelle bort stress og obstruksjon i behandlingsløp og utnytte det store effektpotensialet som ligger i den gode samhandling. Det motsatte potensialet er tilsvarende stort. Pasientene blir ikke bedre – og det er dyrt.

Det bør ikke være vanskeligere å gjøre det enkelt.

Oppgitt interessekonflikt: Artikkelforfatteren driver privatpraksis med utmattelsesproblematikk