Hvorfor gikk det så galt?

Kronikk: Øystein Hetlevik, fastlege ved Bønes legesenter i Bergen, spesialist allmenn- og samfunnsmedisin og førsteamanuensis ved Universitetet i Bergen (UiB)

DET HAR I sommer vært fokus på stor arbeidsbelastning for fastleger. En årsak til krisen er at myndighetene ikke har fulgt opp grunnleggende ideer. En lege i primærhelsetjenesten som følger personer over tid, gjennom ulike sykdomsforløp og livsfaser – og har en koordinerende rolle i forhold til andre deler av helsetjenesten – gir bedre helse, mer effektiv bruk av ressurser og økt fornøydhet hos pasientene.

Denne kunnskapen om personlig kontinuitet var viktig da fastlegeordningen ble utviklet og er fortsatt gyldig.

Det kan synes paradoksalt at helsetjenesten blir bedre ved en slik modell, sammenlignet med en shopping-modell der pasientene bruker spesialiserte tjenester etter behov, men slik er det altså.

RESSURSBRUKEN. Når fastlegene ble tillagt en slik rolle, burde de vært sentrale når helsetjenesten i kommunene skulle styrkes, men prioriteringer de siste årene tyder på at myndighetene raskt mistet troen på hele dette «prosjektet».

I tiden omkring innføring av fastlegeordningen ble mye ansvar for psykisk helse overført til kommunene. Fastlegene er den instansen i kommunene som jobber mest med psykisk helse – målt i antall pasienter og antall kontakter. Reformen ga økt ansvar for dem. Kommunene fikk store ressurser og etablerte egne avdelinger for psykiske helse. Dette har kommet personer med psykisk helseproblemer til gode, men det har blitt en spesialtjeneste; kontakten med fastlegene er variabel. Det var misnøye med at fastleger ikke tok nok ansvar i denne reformen, men minimalt med ressurser ble brukt for å styrke fastlegene.

Les også: Maktapparatets språk

SAMHANDLINGSREFORMEN. Neste store endring var Samhandlingsreformen. Fastlegene er de viktigste behandlere og kontinuitetsbærere for pasienter med kronisk sykdom. En styrking av fastlegetilbudet i denne reformen ville ha vært i tråd med fastlegeordningens idé, men løsningen ble sykdomsspesifikke team, organisert som egne tiltak. Det kom ikke ressurser til fastlegene, som tok merarbeidet likevel.

Det ser ut til å være en tråd i dette: Skal kommunenes helsetjeneste styrkes, er tiltaket en ny tjeneste. Har de som styrer ikke tro på fastlegene som faglig ressurs?

PRIMÆRHELSEMELDINGEN. I primærhelsemeldingen i 2015 kunne vi skimte en videreføring av ideen i fastlegeordningen. Det var underlig at meldingen ikke så behov å øke kapasitet i fastlegetilbudet, etter flere store reformer uten styrkning. De skulle «avlastes» ved å knytte sykepleiere til legekontorene, i primærhelseteam. Sees fortsatt ikke fastlegene som faglig ressurs med utviklingsmuligheter?

Det ser nå ut til å være politisk enighet om behov for flere fastleger. Manglende forståelse av dette i primærhelsemeldingen var en alvorlig glipp fordi en prioritering av fastlegene da kunne ha forhindret krisen i fastlegeordningen.

TVERRFAGLIGHET. Primærhelsetjenestens styrke er tverrfaglighet. Selv om de fleste kontakter hos fastlegen ikke gir behov for noe tverrfaglig tiltak, kan fastlegen selvsagt ikke fikse alt. Fastlegene må i enda større grad jobbe tverrfaglig i fremtiden. Den positive effekten av personlig kontinuitet kan også oppnås i små pasientnære team, ved at noen få leger deler ansvaret for pasientene, og om en sykepleier blir del av behandlingsteam.

Slikt teamarbeid kan utvides dersom fagpersoner innen psykisk helse og «trygghetssykepleiere»som utfører forebyggende arbeid blant eldre, knyttes til fastlegers populasjoner. Og psykologene i kommunene kan knyttes til legekontorene, og slik senke terskler inn til et slikt tilbud og gi utvikling av kunnskap over profesjonsgrenser.

ERKJENNELSE. Skal vi opprettholde de ambisiøse målene i fastlegeordningen om personlig kontinuitet og koordinering, må de som styrer erkjenne at fastlegen har en spesiell rolle i kommunens helsetjeneste. En slik erkjennelse har ikke vært tydelig de siste årene.

Ved neste forslag om store reformer eller ny liten deltjeneste må de som styrer, spørre seg om dette fører til uheldig fragmentering eller om det tjener helheten? Vil det føre til merarbeid for fastlegene? Kan fastlegene tilføres ressurser og løse dette – med positive effekter av personlig kontinuitet som en bonus?

EN BOKHOLDER? Dersom kommunens helsetjeneste fragmenteres videre og fastlegen ender som en koordinator for en innboks med notater om tjenester utført av andre, en bokholder for medisinlister og en attestskriver, er det ikke «personlig kontinuitet».

Fastlegene har økt arbeidsinnsatsen betydelig for å oppfylle målene med fastlegeordningen på tross av manglende prioritering. De skulle være verd å satse på som en faglig ressurs i en videre utvikling av en kunnskapsbasert primærhelsetjeneste.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/2018