Forskere vil «belønne» sykehus med få keisersnitt og «straffe» andre

Andelen utførte keisersnitt ved norske sykehus varierer fra om lag 11 til 21 prosent av alle fødsler, ifølge data fra Medisinsk fødselsregister.

– Keisersnittfrekvensen i Norge og Norden er relativt lav, men vi ser at frekvensen er økende er over nivået som Verdens Helseorganisasjon (WHO) anbefaler. Det ser ut til at faglige retningslinjer alene ikke er nok til å motvirke variasjonen, sier Jan Norum, overlege ved Hammerfest sykehus og professor ved Norges arktiske universitet.

Sammen med kollega Tove Elisabeth Svee står han bak en modellstudie som nylig er publisert i Obstetrics and Gynecology International. Her undersøker forskerne hvordan økonomiske insentiver kan påvirke keisersnittfrekvensen ved norske sykehus.

Omfordeling i Nord
Bakgrunnen for studien var et medieoppslag der Haukeland universitetssjukehus, som er kjent for å utføre få keisersnitt, uttalte at «god kvalitet lønner seg ikke». Ved Helse Bergen ble det i fjor utført keisersnitt i 11,9 prosent av fødslene, mens andelen ved Oslo universitetssykehus er 18 prosent. Også St. Olavs hospital og Universitetssykehuset i Nord-Norge ligger betydelig høyere enn Bergen med rundt 19 prosent.

Siden Helse Bergen har lavest keisersnittfrekvens har de også lavere inntekter enn de andre sykehusene, ettersom DRG-betalingen for vanlig fødsel er langt lavere enn for keisersnitt. I studien har forskerne laget en modell hvor sykehusene i Nord-Norge får DRG-betaling inntil keisersnittfrekvens på 15 prosent av alle fødsler, som er i tråd med anbefalingene fra WHO.

– Dette vil gitt mer ressurser til helseforetakene i Nordland og mindre til Troms og Finnmark. Effekten er liten, men kanskje nok til å få et sterkere fokus på bruk av keisersnitt, sier Norum.

Supplement
Forskerne anbefaler å innføre tiltaket på landsbasis, som i praksis vil bety en økonomisk innstramming for de sykehusene som i dag har høy frekvens og en «belønning» til blant annet Helse Bergen.

– Økonomiske insentiver kan ikke erstatte faglige retningslinjer, men er ment som et supplement for å få mer fokus på å unngå de store forskjellene i keisersnittfrekvens. Systemet bør ikke være slik at man får betalt uansett hvor høy keisersnittfrekvensen er, sier Norum, og påpeker at kirurgiske inngrep alltid har risiko for komplikasjoner. 

– Dette kan oppfattes som en brannfakkel i fagmiljøet?

– Fagmiljøer er redd for at penger skal styre, og ikke faglige råd. Men det er en grunn til at det er forskjeller her, og det er ikke alltid faget som styrer, sier han.

OUS: Prosenttall ikke avgjørende
Forslaget får lunken mottagelse ved Norges største sykehus, ett av sykehusene som ville blitt «straffet» med en slik modell.

– Slik vi oppfatter det argumenterer forfatterne for å benytte økonomiske insentiver for å bruke keisersnitt på en mer riktig måte. Det kan være interessant, men bør nok utredes nøye. Sykehusene har ikke lik pasientpopulasjon og finansieringsmodellen må ta høyde for ulikheter mellom avdelinger, sier Anne-Sofie Letting, fungerende avdelingsleder for fødeavdelingen ved OUS.

– Mindre avdelinger med selekterte ukompliserte fødsler bør ha klart lavere keisersnitt frekvens enn store sykehus med spesialfunksjoner. Ved sykehus som har opphopning av risikosvangerskap, spesielle regionale og nasjonale funksjoner så vil også keisersnittfrekvensen stige, sier Letting, som påpeker at systemet må overvåkes for å unngå slike uønskede sideeffekten.

– Vi tenker at det i utgangspunktet ikke er prosenttallet som avgjør dette – det handler om man gjør sectio på de riktige pasientene, konkluderer avdelingslederen.

Bergen også skeptisk
Noe overraskende er også Eivind Hansen, administrerende direktør i Helse Bergen, svært skeptisk til økonomiske intensiver på dette området, selv om det ville betydd større DRG-inntekter til hans sykehus.

– Vi må bruke datakilder til å følge med på variasjon, forske på bakgrunnen for variasjon og forfølge det som er uønsket variasjon. Men jeg er svært tilbakeholden med å være positiv til økonomiske virkemidler for å prøve å styre kvalitet på dette feltet. Dette er kraftige virkemidler, og det kan være at variasjonen på keisersnitt er innenfor rammene av hva som er hensiktsmessig, sier Hansen.

Direktøren frykter blant annet at slike intensiver kan virke motsatt vei og at sykehus kan gjøre valg som ikke er ønskelig for å utvikle kvalitet.

– Det vil være et visst behov for keisersnitt ved kompliserte fødsler og det må vurderes i hvert enkelt tilfelle. Utfordringen med å bruke DRG-systemet som et insitament er at utviklingen kan vippe en annen vei enn det som er ønskelig for pasienten og samfunnet. DRG-systemet skal sikre oss kostnadsdekning når vi gjør gode faglige vurderinger, sier han til Dagens Medisin.