Psykiatere velger tvang oftere enn psykologer

En ny studie har tatt for seg holdninger til tvang blant psykiatere, psykologer, sykepleiere, andre fagfolk og annet hjelpepersonell i psykiatrien. Det er størst forskjell på holdningene mellom psykiatere og psykologer.

– Leger ønsker ofte å gjøre noe aktivt og konkret for pasienten; dette er en del av legetradisjonen. Psykologtradisjonen er annerledes, mer lyttende og avventende, sier Aasland, som er lege og jobber i Legeforskningsinstituttet.

Han viser til at stadig mer forskning peker på de uheldige sidene ved bruk av tvang.

– Mye tyder på at bruken av tvang i Norge er høy. Jeg tror psykiaterne kunne lære av psykologene og se mer på alternativer til tvang. Det er en naturlig utvikling at man unngår tvang i så stor grad som mulig, ikke minst med økt brukermedvirkning på alle plan i helsevesenet, sier Aasland.

Etiske problemstillinger
I studien, som er publisert i International Journal of Law and Psychiatry, tar forskerne for seg seks etiske problemstillinger. Psykiatere, psykologer, sykepleiere og andre vurderte hva de ville ha gjort i de seks ulike tilfellene, for eksempel dersom en pasient nekter å vaske seg, legger ut kompromitterende bilder av seg selv eller nekter å ta medisinen sin. De svarte på et spørreskjema de fikk tilsendt.

– Vi ser at psykiaterne velger alternativer med bruk av tvang oftere enn psykologene. Sykepleierne ligger i en mellomposisjon, sier Aasland.

For eksempel ville 17 prosent av psykiaterne tvangsvaske pasienten, mens ni prosent av psykologene ville ha gjort det samme. 87 prosent av psykiaterne og 63 prosent av psykologene vil ta telefonen fra pasienten som legger ut bilder av seg selv.

18 prosent av legene vil sørge for depotinjeksjon av medisiner til en velfungerende schizofrenipasient som vil slutte med medisinene, mot åtte prosent av psykologene.

Store geografiske forskjeller
Det er store geografiske forskjeller på bruken av tvang i Norge.

– Vi vet ikke hvorfor de geografiske forskjellene er så store. Vi vil gjerne vite mer om det, men det var ikke mulig i denne undersøkelsen å skille mellom de enkelte helseforetakene, sier Aasland. 

Han mener forskjellene særlig skyldes historie- og kulturforskjeller mellom institusjonene når det gjelder bruk av tvang.

– Oftest er det psykiatere som er vedtaksansvarlige når det gjelder tvangsbruk. Det er selvsagt et problem dersom en egenrådig psykiater forårsaker en unødvendig høy bruk av tvang, sier Aasland.

Svarprosenten i studien er lav, fra fem prosent hos sykepleierne til 12,5 prosent hos psykiaterne. Dette er en svakhet ved studien.

– Spørreskjemaet ble sendt ut via yrkesforeningene, og det var umulig for oss å purre; noe som nok er hovedårsaken til den lave svarprosenten. Dessuten kan det jo hende at noen syntes det var vanskelig å svare på spørsmålene, sier Aasland.

– Mer enn biomedisin
President Tor Levin Hofgaard i Norsk Psykologforening sier tidligere undersøkelser har vist at forståelse og tolkning kan forklare variasjon i bruk av tvang.

– Men her ser det ut til at undersøkelsen faktisk finner ulikheter mellom helsepersonellgrupper. Det er interessant.

– Hvorfor tror du psykologer tyr til tvang i mindre grad enn psykiatere?

– Psykologer forstår at psykiske lidelser er noe mer enn biomedisin, og de forstår de diagnostiske begrensningene psykiske lidelser har. Av den grunn kan de ha en annen vurdering av hva behandling er, og hva tvungen behandling kan utrette.

Ulik fagkompetanse
Hofgaard sier at psykologisk forståelse, som utviklingspsykologi eller hjelp til følelsesregulering, brukes for å finne alternativer som kan hjelpe pasienter.

– Funnene i studien kan reflektere ulik fagkompetanse, og synliggjør kanskje grunnen til at det er lovpålagt å ha både psykiatere og psykologspesialister i psykisk helsevern.

Psykologforeningen har lenge jobbet med riktigere og redusert bruk av tvang.

– Vi har utarbeidet en klar politikk på området, sier Hofgaard, som viser til foreningens hjemmesider. Her finnes det blant annet et strateginotat fra 2018 og et knippe videoer som viser alternativer til tvang.

– Mer paternalistiske
Ulrik Fredrik Malt, leder for Norsk psykiatrisk forening, påpeker at psykiatere primært er utdannet som leger.

– De har en beredskap til å gripe inn for å hindre alvorlig skade og død. Det vil nok bidra til at psykiatere noen ganger kan være mer paternalistiske enn annet personell. Psykiatere må ta ansvar for mange flere vanskelige situasjoner enn de fleste andre, og alle forventer at en lege skal gripe inn og redde liv, sier Malt.

Han sier at psykologer i en virkelig kritisk situasjon vil be en lege om å overta ansvaret.

Vil ha flere medisinere
Norsk psykiatrisk forening har som mål ideelt sett å unngå alle former for tvangstiltak og tvangsbehandling.

– At det er noen situasjoner hvor man skulle ha unngått tvang, er det neppe tvil om. En løpende opplæring av psykiatere om hvordan man skal håndtere truende og vanskelige pasienter psykologisk uten å måtte ty til tvang, er derfor viktig.

Malt mener at behovet for tvang kan reduseres med flere medisinsk kompetente personer innen psykiatrien:

– Dette vil gi bedre muligheter for nyanserte vurderinger. Man må ta med i betraktningen at forstyrrelser i kroppens funksjoner kan ha avgjørende betydning for utagerende og livstruende atferdsendringer.

En plikt for å hjelpe
Malt sier tvangsbehandling i psykiatrien kan skje blant annet fordi man ikke har tilstrekkelige personalressurser til alternative tiltak.

– Psykiatere bruker ikke tvang fordi de har noen som helst glede av det. Dette anses som en plikt for å hjelpe pasienten til et bedre liv, i noen tilfeller redde liv. 

Malt mener det er flere svakheter ved studien.

– Vi vet ikke hvordan det ville ha gått med pasientene. Det kan hende at lovlige, mer paternalistiske tilnærminger i noen tilfeller vil gi bedre langtidsresultat enn lovlige, mindre paternalistiske tiltak. Det kommer heller ikke frem i hvilken klinisk hverdag de forespurte arbeider, og deltakelsen er utrolig lav.

Valgte ulovlige løsninger
To av de etiske problemstillingene inneholdt svaralternativer som er ulovlige.
Den ene omhandlet en pasient som oppfattes som suicidal av familien, men som ikke har noen alvorlig mental lidelse, og som ikke ønsker hjelp.

52 prosent av respondentene ville her valgt en ulovlig løsning- tvangsinnleggelse, tvangsbehandling eller akutt innleggelse.

Forventer at skal redde liv
Malt tror svaralternativene er forstått annerledes av dem som besvarte undersøkelsen enn det forfatterne tenkte.

– Forfatterne bruker ikke begrepet tvungen observasjon, selv om det nok er det de mener. Leger kan med akutt innleggelse forstå akutt henvisning til psykiatrisk institusjon for vurdering, hvilket er lov, sier han.

– Leger som stadig kommer opp i slike situasjoner vil dessuten kunne svare annerledes enn andre som vanligvis ikke gjør det. Alle forventer at leger skal redde liv nærmest for enhver pris, mens mange psykologer ikke har erfaring med ansvaret i akutte situasjoner, sier Malt.

Frivillig innleggelse
Den andre problemstillingen gjaldt en alvorlig mentalt syk pasient uten samtykkeevne. Han har økende symptomer, og er ikke selv imot å bli innlagt.

Her ville 75 prosent av de spurte lagt inn pasienten frivillig. Dette er imidlertid ulovlig, siden pasienten selv ikke kan samtykke.

– Vi har tenkt at det ikke kan være slik at det må opprettes tvang bare for at pasienten ikke er samtykkekompetent, hvis han ikke nekter innleggelse. Men det er innført et samtykkekompetansekrav fra Helsedirektoratet, så det er formelt sett ulovlig. Men hensiktsmessig ut fra en praktisk synsvinkel er det ikke med et slikt krav, sier Malt.

Brukte "tvungen observasjon"
Reidar Pedersen, sisteforfatter på studien, sier det er feil at begrepet «tvungen observasjon» ikke ble brukt.

Han viser til at ett av svaralternativene i casen med en suicidal pasient var nettopp å «legge pasienten inn til tvungen observasjon».

– Jeg vil også tilføye at i denne casen var det ikke bare familien som oppfattet pasienten som suicidal, men også fastlegen, sier Pedersen.

Artikkelen er oppdatert med kommentar fra Reidar Pedersen etter at den først sto på trykk i Dagens Medisins papirutgave, nr 9.