Tidsskrift: 90 legemidler man bør unngå

Om lag 90 legemidler som er godkjent i EU bør unngås fordi de er vurdert til å være mer skadelige enn nyttige, ifølge den siste årsrapporten fra det medisinske tidsskriftet Prescrire. Det norske legemiddelinformasjonssenteret RELIS har gjennomgått artikkelen, som de mener er en «tankevekker».

– Det er viktig at det kommer frem denne typen dokumentasjon. Det er ofte stort fokus på effekten ved nye legemidler, men mindre fokus på sikkerhet- og bivirkningsaspektet. Tidsskriftet Prescrire har noen poenger som det er viktig å løfte opp, sier Trude Giverhaug, leder for RELIS (regionale legemiddelinformasjonssentre) i Nord-Norge til Dagens Medisin.

– Ikke alt nytt er bedre
Studier både nasjonalt og internasjonalt har vist at produsentene ofte underkommuniserer legemidlers manglende dokumentasjon av sikkerhet og potensielle bivirkninger.

– Samtidig er det nå både en trend og et politisk krav at nye legemidler skal raskere på markedet – begrunnet med at pasienter har rett på tilgang til nye og bedre legemidler. Historien viser imidlertid at ikke alt nytt er bedre, særlig ikke når det kommer til bivirkninger, skriver RELIS på sine nettsider.

Prescrire er et uavhengig tidsskrift som er finansiert av abonnementsinntekter. Hensikten med å publisere den årlige listen er å unngå at pasienter utsettes for uakseptable bivirkninger, samt å gjøre det lettere for leger å velge trygg og effektiv behandling. Vurderingene er basert på strenge prosedyrer som inkluderer systematiske og reproduserbare litteratursøk.

– Ingen garanti
I artikkelen understrekes det blant annet at en markedsføringstillatelse ikke er ensbetydende med at skade-nytte-balansen er fullstendig dokumentert.

– Det at et legemiddel er godkjent er ingen garanti for at man har full oversikt over bivirkningsprofil og bivirkningsrisiko. Det betyr ikke at man ikke skal bruke nye legemidler, men at det må gjøres på en slik måte at det kommer pasientene best mulig til gode. Når man behandler pasienter med legemidler med svak sikkerhetsdokumentasjon så er det best å få bruken inn i en klinisk studie for å samle data, sier Giverhaug.

For pasienter med dårlig prognose og sykdom uten dokumentert effektiv behandling bør «last-chance»-behandling som hovedregel være forankret i en klinisk studie. For legemidler med svak sikkerhetsdokumentasjon er det også spesielt viktig med god informasjon om dette til pasienten, påpeker RELIS.

MS-legemidler på listen
På sin nettside viser RELIS til en rekke eksempler på legemidler på «verstinglisten» som også er i bruk i Norge. Her finner man legemidler for blant annet MS, kardiologi, diabetes, KOLS, samt avføringsmidler, kvalmebehandling og antidepressiva.

For behandling av multippel sklerose (MS) mener Prescrire at både alemtuzumab (Lemtrada), natalizumab (Tysabri) og teriflunomid (Aubagio) har «disproportionate adverse effects» og bør unngås. Interferon beta har også sine begrensninger og bivirkninger, men ses på som en standardbehandling som bør velges foran de tre mab’ene.

Ved Alzheimers sykdom fraråder Prescrice bruk av legemidler. De viser til at legemidlene har minimal og forbigående effekt, mens bivirkningene kan være fremtredende. Donepezil, galantamin og rivastigmin gir gastrointestinale, nevropsykiatriske og hjerterelaterte bivirkninger. Prescrire anbefaler i stedet tiltak som tilrettelegging, aktivitet og støtte/avlastning for pårørende.

Slanke- og avføringsmidler
Et annet eksempel er avføringsmiddelet prukaloprid (Resolor), som ifølge Prescrire har moderat effekt hos én av seks pasienter, og dårlig dokumentert bivirkningsprofil spesielt når det gjelder hjerte-kar. Videre er kvalmebehandlingen dromperidon forbudet med hjertearytmier og plutselig død. Metoklopramid er bedre dokumentert og anses som et godt alternativ, ifølge Prescrire.

For slankemedisinen orlistat (Xenical) mangler det dokumentasjon for varig effekt uten bivirkninger, der både leverskade og beinfraktur er nevnt på minussiden. Se flere eksempler i bunnen av artikkelen.

Giverhaug understreker at dette ikke er en «fy-fy»-liste, og at listen ikke får noen direkte konsekvenser for bruk i Norge.

Ber leger melde fra
– Hvordan skal pasienter og leger forholde seg til denne listen?
– Pasienter som blir bekymret må få en forklaring fra legen sin på hvorfor de bruker legemidlene. Legene må ha satt seg godt inn i medikamentene som brukes, og bør være klar over at det ofte er svak sikkerhetsdokumentasjon på nye legemidler. Det er viktig med god dialog mellom lege og pasient, og at legen er oppmerksom på at bivirkninger kan oppstå. Leger bør alltid melde fra om uventede og/eller alvorlige legemiddelreaksjoner. Mistanke om at en reaksjon kan være legemiddelrelatert er nok til å melde, sier Giverhaug.

Hun viser også til at det er viktig å evaluere legemiddelbruken jevnlig.

– Oppnår man effekt som forventet, eller har det oppstått bivirkninger som gir grunn til å bytte medikament eller avslutte bruken? Dette er viktig å re-evaluere, påpeker Giverhaug.

Andre eksempler fra Prescrire-listen:

Kardiologi: antiarytmikumet dronedaron er mindre effektivt enn amiodaron for forebygging av atrieflimmer, og har minst like mange alvorlige bivirkninger.

Dermatologi: topokalt (Protropic salve) takrolimus er et immunsuppresivt middel indisert ved oppbluss av atopisk eksem. Kan gi hudkreft og lymfom. Effekten er marginalt forskjellig fra topikale kortikosteroider, som derfor heller bør velges

Diabetes: mange nyere legemidler har kun en begrenset blodsukkersenkende effekt, og mangler dokumentasjon for effekt på diabeteskomplikasjoner som hjerte-karsykdom, nyresvikt og nevrologiske forstyrrelser. Prescrire anbefaler tillegg av mer utprøvde legemidler som sulfonylurea eller insulin dersom metformin ikke er tilstrekkelig.

Hormonterapi: det syntetiske steroidhormonet tibolon (Livial) bør velges bort til fordel for østrogen/progestogen til behandling av postmenopausale symptomer, på grunn av risiko for kardiovaskulær sykdom, bryst- og ovariekreft.

NSAIDs: ibuprofen og naproksen trekkes frem som foretrukne legemidler i denne gruppen, siden coxib’ene øker risikoen for kardiovaskulære hendelser. Ketoprofen gel gir mer fotosensitivitet enn andre, like effektive topikale NSAIDs.

KOLS: fosfodiesterase-4-hemmeren roflumilast (Daxas) har ikke dokumentert effekt på overlevelse eller livskvalitet hos pasienter med alvorlig KOLS, og kan i tillegg fremprovosere gastrointestinale bivirkninger og vekttap samt depresjon, selvmord og kreft. Bronkodilatorer, inhalasjonskortikosteroider og eventuelt oksygenterapi anbefales heller, selv om dokumentasjonen også her kan være mangelfull.

Kilde: RELIS