Mulig å tilby enda bedre behandling – for alle

Kronikk: Kashif Waqar Faiz, nevrolog/seksjonsoverlege ved Akershus universitetssykehus (Ahus)
Marianne Altmann, nevrolog/overlege ved Ahus
Antje Reichenbach, nevrolog/overlege ved Ahus
Antje Sundseth, nevrolog/overlege ved ved Ahus
Bente Thommessen, nevrolog/seksjonsoverlege ved Ahus

ETTER FLERE oppslag om hjerneslagbehandling og -organisering den siste tiden, kan man få inntrykk av utrygge forhold for pasienter med hjerneslag. Uttrykk som «pasientfiendtlig», «helt vilt», «lite hensiktsmessig», «uakseptabelt» og «opprørt» brukes for å skape et slikt bilde, og «en dør inn» presenteres som svaret på problemet. Dessverre er ikke løsningen så enkel – virkeligheten er mer sammensatt.

For hjerneinfarkt finnes tre effektive behandlinger; behandling i slagenhet, intravenøs trombolyse og trombektomi. Trombolyse må gis innen 4,5 timer etter symptomdebut, og effekten er bedre jo tidligere behandlingen gis. Trombektomi krever at det påvises en blodpropp i et av hjernens store blodkar på CT med kontrast og må gjennomføres innen seks timer, selv om enkelte studier viser effekt opptil 24 timer etter symptomdebut.

Les også: Flere sykehus skal utføre trombektomier ved hjerneslag

I VERDENSTOPPEN. Totalt 51 sykehus tilbyr behandling i slagenhet, hvorav 48 tilbyr trombolyse. Trombektomi utføres kun ved fem av seks universitetssykehus; OUS-Rikshospitalet, Stavanger, Haukeland, St. Olavs hospital og UNN.

I 2016 ble omtrent 11.000 mennesker rammet av hjerneslag. 18 prosent ble behandlet med trombolyse, og to prosent med trombektomi. Hele 93 prosent ble behandlet i slagenhet. Norge er i verdenstoppen for overlevelse og god funksjon etter hjerneslag takket være godt organisert hjerneslagbehandling for alle, noe vi bør være stolt av.

PREHOSPITAL FORSINKELSE. Hjerneslag kan gi mange ulike symptomer, hvor noen påvirker språk og bevissthet og vanskeliggjør kommunikasjon. At få pasienter behandles med trombolyse og trombektomi, skyldes først og fremst at disse behandlingsformene har snevre tidsvinduer – og at for mange kommer for sent til sykehus. Forsinkelsen kan ligge hos pasienten eller pårørende som ikke umiddelbart forstår at symptomene skyldes hjerneslag, eller at de istedenfor å ringe 113, heller kontakter fastlege eller legevakt.

«En dør inn» vil ikke endre denne adferden, som er sammensatt og påvirkes av forhold rundt pasient og andre som observerer de akutte symptomene, og ulike ledd i behandlingskjeden. Det virker urimelig at sykehus skal premieres eller henges ut fordi deres pasienter bruker kort eller lang tid fra symptomene oppstår til de ankommer sykehus, noe som er utenfor sykehusenes kontroll. Absolutte tall uten statistiske beregninger for usikkerhet, og som ikke tar høyde for tilfeldige variasjoner fra år til år spesielt ved et lavt pasientantall, må tolkes med forsiktighet.

HALVE BEFOLKNINGEN. OUS Rikshospitalet er det eneste trombektomi-senteret for halvparten av Norges befolkning (Helse Sør-Øst). Hvis «en dør inn» er et mål, er den åpenbare og enkleste løsningen å flytte trombektomi til OUS-Ullevål, hvor slagenheten ligger, slik at pasientene slipper å bli transportert mellom ulike OUS-lokasjoner.

Det er ikke mulig å avgjøre om en pasient trenger trombektomi før innleggelse og CT er utført, heller ikke om pasienten helt sikkert har hjerneslag: Omtrent en tredel av pasientene har andre diagnoser enn hjerneslag. En dør inn uten at pasienten får hele akuttbehandlingen på samme sted, vil medføre unødvendig og potensielt risikabel transport mellom sykehus for de 98 prosent av pasientene som ikke får trombektomi, men som trenger spesialisert behandling i slagenhet.

BEDRE BEHANDLING. For utenforstående virker det merkelig at «en dør inn» i Oslo og Bergen aggressivt markedsføres som løsningen på sammensatte problemstillinger. Det betyr likevel ikke at vi ikke skal jobbe for en enda bedre hjerneslagbehandling i Norge. For å unngå prehospital forsinkelse, må kunnskapsnivået økes, ikke bare hos høyrisiko-grupper, men hos den generelle befolkningen, slik at barnebarnet ringer 113 når hun forstår at bestemor har fått symptomer på hjerneslag, eller at den butikkansatte 24-åringen ringer 113 når den 75 år gamle stamkunden får symptomer på hjerneslag.

I tillegg må kunnskapsnivået økes hos helsepersonell, spesielt hos dem som først møter pasienten; AMK-ansatte, helsesekretærer/sykepleiere på fastlegekontorer og legevaktsentraler, slik at pasientene slipper omveier og blir transportert direkte til sykehus.

FLERE SENTRE. Den viktigste utfordringen i fremtidig hjerneslagbehandling og -organisering har kommet i skyggen av «en dør inn». Det er anslått at så mange som 15 prosent av pasientene i fremtiden kan behandles med trombektomi. For at dette skal bli en realitet, må trombektomi etableres som et behandlingsalternativ ved mange flere sykehus enn dagens fem, og dagens trombektomisentre må bidra til kompetanseoverføring til nye sentre. Det har nylig vært en prosess i Helse Nord om plassering av PCI-behandling ved hjerteinfarkt, hvor det viktigste argumentet for flere PCI-sentre var at det skal være et likeverdig tilbud til alle pasienter med hjerteinfarkt.

Også pasienter med hjerneslag fortjener et likeverdig tilbud. Sykehus med veldrevne slagenheter, høyt pasientvolum og/eller lang avstand til dagens trombektomisentre, bør etablere et slikt tilbud slik at alle behandlingsmulighetene er tilgjengelige på samme sted for langt flere. Slik vil vi få en enda bedre hjerneslagbehandling for alle.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2018