Mottok 638 varsler om alvorlige hendelser

Det fremgår av årets rapport fra Undersøkelsesenheten i Statens helsetilsyn.

I fjor mottok Statens helsetilsyn 638 varsler om alvorlige hendelser. Ordningen ble innført i 2010.

Antallet varsler har økt hvert år siden da, med størst økning fra 501 varsler i 2015 til 587 i 2016, en økning på 17 prosent. Fra 2016 til i fjor steg antallet innmeldte alvorlige hendelser med snaut ni prosent.

Stedlige tilsyn
Drøyt halvparten av de 638 varslene om alvorlige hendelsene som ble innrapportert til Statens helsetilsyn i fjor ble avsluttet etter innledende undersøkelser.

For 39 prosent av sakene ble det gjort tilsynsmessig oppfølging fra Fylkesmannen.

Flest ved OUS
I perioden 2010-2017 mottok Statens helsetilsyn 2997 varsler om alvorlige hendelser, og det ble gjennomført 97 stedlige tilsyn.

Flest stedlige innsyn i denne perioden ble gjennomført ved Oslo universitetssykehus, med i alt 20 stedlige tilsyn. Vestre Viken og Ahus fulgte etter med 11 tilsyn hver, mens det ble gjort syv tilsyn på både St. Olavs hospital og Universitetssykehuset Nord-Norge. 

Ved nær 80 prosent av de stedlige tilsynene, hadde Statens helsetilsyn kontakt med pasient eller pårørende.

Ved ti prosent av sakene ønsket ikke pasient eller pårørende kontakt, mens slik kontakt var uaktuell for de resterende 11 prosent.

Syv av ti dødsfall
For alle varslene i syv-årsperioden gjaldt 72 prosent av de stedlige tilsynene en hendelse som førte til dødsfall.

Snaut hvert femte varsel omhandlet en hendelse som førte til betydelig skade, mens én prosent omhandlet hendelse som kunne ha ført til alvorlig skade.

Ved to av ti saker skjer det stedlige tilsyn innen én uke etter at varselet er mottatt, og ved fire av ti saker gjennomføres tilsynet innen én til to uker etterpå.

For 44 prosent av sakene knyttet til tilsyn var saken ferdigbehandlet innen 7-12 måneder. Nær 30 prosent av sakene tok lengre tid, fra 13 til 18 måneder. Bare 20 prosent var avsluttet innen et halvt år, ifølge rapporten.

Les også: Fylkesmannen i Oslo og Akershus: Bryter fristen for hundrevis av saker

Årsrapporten fra Helsetilsynets undersøkelsesenhet er en samling artikler med eksempler og erfaringer fra arbeidet med den tilsynsmessige oppfølgingen av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten som ble avsluttet i fjor.

Målet med rapporten er å føre til forbedring – og bidra til refleksjon og debatt i spesialisthelsetjenesten om pasientsikkerhet, risikostyring og kontinuerlig forbedringsarbeid.