Verdens underligste rettighetslov?

Kronikk: Ole Frithjof Norheim, professor i medisinsk etikk ved Universitetet i Bergen og adjunkt professor ved Harvard T.H. Chan School of Public Health

MANGE LAND HAR en grunnlovsfestet rett til liv, eller rett til helse og helsetjenester. Norge er det eneste landet, så vidt jeg vet, med en pasientrettighetslov som legger vekt på forholdet mellom kostnad og nytte for tildeling av rettigheter i spesialisthelsetjenesten. Dette er underlig fordi tradisjonell helserett har vært opptatt av at det kan oppstå konflikt mellom medisinske behov og vurderingen av om helsehjelpen er kostnadseffektiv.

I andre lands lovgivning om retten til helsetjenester gis behov og nødvendighet forrang. Et krav til kostnadseffektivitet nevnes ikke.

Les også: Staten kan ikke nekte behandling

SPINRAZA-SAKEN. Beslutningsforum vedtok nylig at pasienter under 18 år med tilstanden spinal muskeldystrofi skal få, under særlige betingelser, det nye medikamentet Nusinersen (Spinraza). Vedtaket satt langt inne fordi Legemiddelverkets utredning hadde vist at medikamentet er lite kostnadseffektivt: 16 millioner kroner per vunnet kvalitetsjustert leveår for den mest alvorlig syke gruppen, 40 millioner for den minst, men svært alvorlige gruppe III. Legemiddelverket beregnet alvorlighetsgraden for den mest alvorlige gruppen til å være 71 tapte gode leveår. Disse barna lider av en av de mest alvorlige tilstandene vi kjenner til.

Vi kjenner ikke det endelige forholdet mellom kostnad og nytte etter flere runder med prisforhandlinger, men Beslutningsforum har nok brukt retningslinjene fra Stortingsmeldingen om prioritering, hvor det gis anledning til å avveie forholdet mellom kostnad og nytte mot tilstandens alvorlighetsgrad. I slike tilfeller kan det være akseptabelt å strekke seg lenger og betale mer – fordi tilstanden er mer alvorlig.

PASIENTENS RETT. Jeg ønsker ikke å si noe om selve vedtaket, men vil bruke debatten om dette legemidlet til å belyse norsk rettighetslovgivning. Ikke bare fordi de pårørende før vedtaket sa de var villige til å gå helt til Høyesterett for å få saken omgjort, men fordi jeg tror Høyesterett ville ha fått store problemer med å vurdere saken i forhold til norsk rettighetslovgivning.

I Lov om pasient- og brukerrettigheter står det at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten skal i løpet av vurderingsperioden fastsette en frist for når pasienten senest skal få nødvendig helsehjelp. Fristen skal fastsettes i samsvar med det faglig forsvarlighet krever.

NØDVENDIGHET? Jeg er ikke jurist, men lege og etiker. Som lekmann ville jeg ha antatt at Spinraza ville oppfattes som «nødvendig» helsehjelp – og at pasienten dermed har en rett. Mine venner juristene ville da ha forklart meg at jeg også må lese hva lovens forskrift og merknadene til forskriften sier. Der står det at pasienten har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten:

• når pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og

• når de forventede kostnadene står i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Jeg er ikke helseøkonom, men vet nok til å tenke at hvis kostnad per vunnet kvalitetsjustert leveår er 20–40 ganger høyere enn for andre legemidler som ikke er innført, står kostnadene neppe i et rimelig forhold til tiltakets effekt. Hvis Høyesterett hadde fått denne saken, er dette et grunnleggende spørsmål de måtte tatt stilling til.

ALVORLIGHET? Som lege og etiker ville jeg ha spurt: Hva med alvorlighetsgraden? Er ikke det et hensyn som bør tillegges vekt ved rettighetstildeling? Men nei, det står ikke i lov og forskrift. I forskriften står det klart at «Spesialisthelsetjenesten skal prioritere pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten ut fra alvorlighets- og hastegrad» (min kursivering). Alvorlighetsgrad er kun et hensyn som skal vektlegges ved ordning av køen.

Denne tolkningen blir bekreftet i den siste revisjonen av forskriftens merknader hvor det står: «Vilkårene for rett til nødvendig helsehjelp bygger på sammenhengen mellom en medisinsk vurdering av behov, muligheten for å forbedre den ved helsehjelp og helsehjelpens kostnadseffektivitet. Vilkårene skal vurderes samlet».

Tilstandens alvorlighetsgrad er ikke nevnt her. Underlig.

HARMONISERING. Etter min vurdering skyldes formuleringene at lovgiver særlig har tenkt på rettighetsloven som et verktøy for å prioritere mellom pasienter som venter på utredning eller behandling i spesialisthelsetjenesten. Det er ikke engang, så vidt jeg vet, rettslig avklart om de pårørende til barna med spinal muskelatrofi kunne ha vist til pasient- og brukerrettighetsloven for å fremme sin sak. Dette er et spørsmål Høyesterett også måtte ha tatt stilling til.

Lovgivningen på dette området er med andre ord høyst uklar. Stortingsmeldingen om prioritering som ble behandlet i Stortinget høsten 2016, gir én type signaler om at alvorlighetsgrad, sammen med ressursbruk og nytte, skal vektlegges ved beslutningen. Loven gir andre signaler. Den sier at kostnadseffektivitet skal telle, men ikke alvorlighetsgrad.

I prioriteringsutredningen som jeg ledet, gjorde vi oppmerksom på dette misforholdet. Vi anbefalte at pasient- og brukerrettighetsloven endres slik at alle de tre hovedkriteriene tydelig framga°r av lovens paragraf 2–1 b og av prioriteringsforskriften. Det er sikkert lurt at de ansvarlige i Helse- og omsorgsdepartementet tar en titt på dette – før Høyesterett gjør det.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 07/2018