Kritiske til «off label» behandling

– Dette er et stort problem, fastslår overlege Elisabeth Gulowsen Celius ved Oslo universitetssykehus (OUS) Ullevål.
Den utstrakte bruken av rituksimab (MabThera) «off label» ble tatt opp under Sykehusinnkjøps seminar om multippel sklerose (MS) legemidler i Kristiansand.
 «Off label»-behandling, vil si at et legemiddel brukes til en annen indikasjon enn det som er godkjente indikasjoner for legemiddelet.

Ble kjent på LIS-møtet
At flere pasienter nå får rituksimab som sin første behandling, ble først omtalt av MS-forbundet.
På LIS-seminaret i Kristiansand ble det presentert at 37 pasienter i 2017 fikk rituksimab som første MS-behandling (se presentasjon).
– Haukeland har omtrent 200 pasienter på rituksimab. Dette er en betydelig andel av pasientpopulasjonen deres. Dette omfanget var ikke kjent for alle, sier Gulowsen Celius.

OUS-overlegen er generelt sett kritisk til systematisk «off label»-legemiddelbruk.
– Når vi har godkjente medikamenter så mener jeg det er det vi skal bruke og ikke systematisere «off label» som førstevalg.

Selskap trakk studiestipend
At legemidlet ble brukt utenfor indikasjon har blant annet ført til at legemiddelselskapet Biogen ikke tildelte forskningsstipend til Norsk Nevrologisk Forening i år.
Celius er klar på at dersom man skal drive med «off label»-behandling, må dette skje innenfor en studie.
– Omfattende bruk utenom studier og registre, er ikke forsvarlig. Og det undergraver hele LIS-systemet hvor legemidler rangeres etter beste og billigste alternativ, sier hun.
Ettersom «off label» legemidlet er et langt rimeligere preparat enn annen MS-medisin, er Celius redd for at flere legemiddelselskap ikke ser seg tjent med å gi anbud på MS-legemidler, om bruken sprer om seg.

SLIK SVARER BERGEN: Legene på Haukeland universitetssjukehus avviser at prisen har vært avgjørende for å velge «off label»-behandling for flere pasienter.

Har bestilt vurdering
Celius som er en del av LIS-spesialistgruppen for MS-behandling og slik sett jobber med de norske retningslinjene, forteller at spesialistgruppen nå har bestilt en metodevurdering av rituksimab fra Statens legemiddelverk (SLV), slik at Beslutningsforum kan vurdere rituksimab.
Her ligger bestillingen på Nye metoders nettsider - forslaget er åpent for innspill.
– LIS-spesialistgruppe ba om det når vi ble klar over omfanget. Dette burde Nasjonalt kompetansesenter for MS ha gjort.
– Dersom SLV skal konkludere med at bruken er grei, må det foreligge dokumentasjon som man kan lene seg på at dette er likeverdig behandling. Da har man en støtte for å velge den behandlingen.
– Jeg er imidlertid sterkt usikker på om de lander på den konklusjonen, med den litteraturen som er tilgjengelig.
LES OM BRUKEN I SVERIGE: «Off label» mer brukt enn godkjente MS-medisiner
Drammen er kritisk
Astrid Edland som er overlege i nevrologi ved Drammen Sykehus er også kritisk til «off label» behandling.
– Drammen sykehus har ikke deltatt i «off label»-bruk i behandling av MS. Jeg synes man først og fremst skal bruke registrerte legemidler, som er prøvd ut. Vi kan bruke rituksimab dersom andre preparater av en eller annen grunn ikke kan brukes til enkelte pasienter.
– Vi vet ikke om det kan skje noe uforutsett med pasientene når medisinen ikke er ordentlig prøvd ut.
Edland peker også at det er problematisk når det oppstår forskjeller i hvilket legemiddel som tas i bruk forskjellige steder i landet – til tross for at man har retningslinjer for hvilken behandling som skal velges.  
– Fagdirektørene i landets regionale helseforetak har dessuten pålagt oss å følge årets LIS-avtale ved valg av legemiddel, sier hun.

MS-forbundet: – Bør velge godkjent
Nylig ble et liknende anti CD-20 behandling, okrelizumab (Ocrevus), godkjent av den europeiske legemiddelmyndigheten EMA for å behandle MS, og dette legemidlet har markedsføringsgodkjenning i Norge.
Beslutningsforum skal snart ta stilling til om legemiddelet kan tas i bruk ved norske sykehus.
Mona Enstad, generalsekretær i MS-forbundet, uttaler på forbundets nettsider at hun mener godkjente medisiner bør være førstevalg og sier at når okrelizumab snart blir tilgjengelig, bør preparatet velges fremfor rituksimab. Selv om det er dyrere.
Viser til utviklingsløp
– For å kunne søke om markedsføringstillatelse for et nytt legemiddel kreves det at legemiddelprodusent kan fremvise dokumentasjon av sikkerhet- og behandlingseffekt gjennom randomiserte kliniske studier (RCTs). Dette må vises i den pasientpopulasjonen produktet er ment å brukes i. Slike studier er svært kostbare og tar lang tid, sier Roar Wesche Juul, sjef for nevrologi og immunologi i legemiddelselskapet Merck.
– Studiene er likevel helt nødvendige for å kunne gjøre en best mulig vurdering av risiko-effekt av et legemiddel før det settes ut i en større populasjon.

Fikk «hakeslipp»
Juul viser til at selskapene løper stor økonomisk risiko da studiene ofte ikke når målsetningen og at investeringer blir gjort forgjeves. Han forteller at flere av selskapene fikk «hakeslipp» da de ble klar over «off label»-bruken i Norge, under årets anbudsseminar for MS i Kristiansand.

– Systematisk bruk av et legemiddel som ikke er med i anbudsordning, som følge av å ikke oppfylle gitte krav, undergraver hele systemet som helsevesenet selv har innført. Den ytterste konsekvensen vil da være at legemiddelprodusentene ikke lengre ser hensikten i å delta i et anbud hvor man gir store rabatter på legemidlene. Dette kan igjen føre til et mindre utvalg av tilgjengelige MS-legemidler, hvilket kan få stor innvirkning for dem som lever med sykdommen.
– I Norge har man faktisk tilgang til alle godkjente MS-legemidler som har dokumentert effekt og sikkerhet slik at man har mulighet til å individualisere behandlingen til hver enkelt MS-pasient.
Interessekonflikter:
Elisabeth Gulowsen Celius har mottatt foredragshonorar fra alle legemiddelselskapene som jobber med MS-legemidler og forskningsstøtte fra Novartis og Genzyme.
Astrid Edland har mottatt honorar for foredrag og deltagelse i møter med legemiddelfirmaene som leverer MS-medikamenter.