Feilaktig om fedmekirurgi

Kronikk: Villy Våge, leiar for Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi, Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg-Norge)

I DAGSREVYENS INNSLAG 16. januar om fedmekirurgi – basert på ein norsk studie – kom det påstandar om «verdens største studie om fedmekirurgi», at «fedmeopererte har svært stor risiko for å bli deprimert», og at «kapasiteten for fedmekirurgi i det offentlige er mer enn god nok». Alt dette er feil.

I studien samanliknar ein fedmeopererte med pasientar som har fått livsstilstiltak i spesialisthelsetenesta (1). Alle var operert ved eitt norsk sjukehus hovudsakleg med ein metode i åra 2005 til 2010. Det er vist data for 480 opererte og 725 ikkje-opererte etter fem år. Hjå opererte er det pasientar som sluttar med antidepressiva medan nye kjem til. Samla sett synes det å vere stabil bruk over tid, både i operert og uoperert gruppe; kring 20 prosent.

SVERIGE – FØRST OG STØRST. I 1987 starta den første og mest grundige studien som samanlikningar fedmeopererte med pasientar som får livsstilstiltak; Swedish Obese Subjects Study (SOS-studien). Studien fyljer 4047 pasientar, der 2010 har blitt operert og 2037 har fått lokale livsstilstiltak. Operasjonane vart utført ved 25 ulike sjukehus og 480 helsesentre deltok. Ti års oppfølgingsdata viste at opererte fekk vesentleg betre utfall for helserelatert livskvalitet (HRLK) og auka overleving samanlikna med ikkje-opererte (2, 3). Seinare studiar med fleire pasientar viser tilsvarande funn (4–6).

Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi er ein del av det skandinaviske registeret SOReg, Scandinavian Obesity Surgery Registry (SOReg-N). Før opprettinga av SOReg-N (2014) hadde enkelte norske sjukehus eigne register, og ved Senter for helseforsking (SFH) i Førde har ein register for fedmeoperasjonar frå 2001.

ETTER VEKTTAPET. For menneske med fedme er det svært vanskeleg å oppretthalde vekttap over tid. WHO definerer difor alt, unnateke vektauke, som ein suksess (7).

Det er ikkje dokumentert at livsstilstiltak i regi av spesialisthelsetenesta gir betre resultat enn lokale tiltak, slike er difor utprøvande behandling (8). Eksempel er opphald på trenings/rehabiliteringssenter og samtalegrupper ved lærings- og meistringssenter. I ein norsk studie var 80 prosent av pasientane enten operert eller stod på venteliste for fedmeoperasjon seks år etter avslutta opphald på rehabiliteringssenter (9). Fire år etter gjennomgått livsstilskurs ved Poliklinikk for overvekt i Bergen var resultata så dårlege at tilbodet vart nedlagt.

BETRAR LIVSKVALITET. Fedmekirurgi synes samla sett ikkje å påverke del pasientar som brukar antidepressiva [10]. Data frå SFH viste at 20 prosent brukte antidepressiva føre og 19 prosent fem år etter operasjon utført i Førde (11). Forsking viser betring i depresjon etter operasjon relatert til graden av vekttap (2, 10, 12).

Fedmepasientar har dårleg HRLK, og dei som søker operasjon, har det verst  (13, 14). Etter operasjon viser fedmespesifikk og fysisk livskvalitet vanlegvis stor betring, medan mental livskvalitet viser middels betring (4, 11, 15, 16). Det er sannsynleg at endring i HRLK blir gitt ved ein balanse mellom vekttap og eventuell biverknad av operasjon. Forventningar til operasjon, og oppfølginga av pasienten kan også spele inn.

Pasientar med suboptimalt resultat kan oppleve dette vanskeleg og må følgjast på ein god måte. I Norge har det vore fokus på den preoperative fasen, det kan vere behov for å flytte noko av ressursbruken til den postoperative fasen. Skandinaviske retningslinjer skisserer minimum for oppfølging etter fedmekirurgi (17, 18).

UTILSTREKKELIG KAPASITET UTAN FRISTBROT. I 2016 var tid frå motteken søknad til operasjon ved offentlege sjukehus i Norge på 13 månader, i Sverige på 7 månader (19). Data for 2017 viser forskjellar mellom føretaka. Tala må tolkast med varsemd, men forskjellen mellom Norge og Sverige er openbar. Forskjellen mellom dei to landa er ikkje medisinsk-fagleg fundert, men eit utslag av haldingar til økonomi, politikk og jus.

Fedmekirurgi gir auka HRLK, auka overleving, er innafor aksepterte kostnader og tilfredsstiller kriteria for nødvendig helsehjelp i prioriteringsforskrifta (20). I Sverige har pasientar som tilfredsstiller kriteria rett til fedmeoperasjon innan seks månader frå motteken tilvising. Dersom føretaket ikkje tilfredsstiller dette, blir det fristbrot og pasienten kan få dekka operasjon hjå private. I Norge er «fagleg forsvarleg» ventetid rettleiande, men i tillegg blir definisjonen av behandlingsstart knytt opp til anna enn operasjonsdato slik at fristbrotordninga ikkje fungerer. Riksrevisjonen har tidlegare kritisert slik praksis for andre behandlingar i spesialisthelsetenesta (21).

Norsk kvalitetsregister for fedmekirurgi kan bidra med informasjon om kvaliteten på fedmekirurgi, og om utfall for vekt, fedmerelatert sjukdom og HRLK. Gjennom nasjonalt og internasjonalt samarbeid kan registeret bidra til ytterlegare forbetring av slike operasjonar.

BIDRAGSYTARAR: Artikkelforfatteren takkar pasientar og helsearbeidarar som bidrar med data til SOReg. Dessutan har den svenske registerleiaren Johan Ottoson, leiar Tom Mala i fagrådet for SOReg-N, professor John Roger Andersen ved Senter for helseforsking i Førde og professor Marit Halvorsen ved Institutt for offentlig rett ved Universitetet i Oslo bidrege med kommentarar til artikkelen. 

Referansar:
1) Jakobsen, G.S., et al., Association of Bariatric Surgery vs Medical Obesity Treatment With Long-term Medical Complications and Obesity-Related Comorbidities. JAMA, 2018. 319(3): p. 291-301.
2) Karlsson, J., et al., Ten-year trends in health-related quality of life after surgical and conventional treatment for severe obesity: the SOS intervention study. Int J Obes (Lond), 2007. 31(8): p. 1248-61.
3) Sjostrom, L., et al., Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med, 2007. 357(8): p. 741-52.
4) Andersen, J.R., et al., Health-related quality of life after bariatric surgery: a systematic review of prospective long-term studies. Surg Obes Relat Dis, 2015. 11(2): p. 466-73.
5) Cardoso, L., et al., Short- and long-term mortality after bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab, 2017. 19(9): p. 1223-1232.
6) Reges, O., et al., Association of Bariatric Surgery Using Laparoscopic Banding, Roux-en-Y Gastric Bypass, or Laparoscopic Sleeve Gastrectomy vs Usual Care Obesity Management With All-Cause Mortality. JAMA, 2018. 319(3): p. 279-290.
7) Obesity. Preventing and managing the global epidemic. Report on a WHO consultation on obesity. 2000.
8) Dombrowski, S.U., et al., Long term maintenance of weight loss with non-surgical interventions in obese adults: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials. BMJ, 2014. 348: p. g2646.
9) Andersen, J.R., et al., Livsstilsbehandling i institusjon - oppfølging seks år etter. Forskning, 2013. 8(1): p. 36-44.
10) Booth, H., et al., Impact of bariatric surgery on clinical depression. Interrupted time series study with matched controls. J Affect Disord, 2015. 174: p. 644-9.
11) Flolo, T.N., et al., Five-Year Outcomes After Vertical Sleeve Gastrectomy for Severe Obesity: A Prospective Cohort Study. Obes Surg, 2017. 27(8): p. 1944-1951.
12) Solow, C., P.M. Silberfarb, and K. Swift, Psychosocial effects of intestinal bypass surgery for severe obesity. N Engl J Med, 1974. 290(6): p. 300-4.
13) Sullivan, M., et al., Swedish obese subjects (SOS)--an intervention study of obesity. Baseline evaluation of health and psychosocial functioning in the first 1743 subjects examined. Int J Obes Relat Metab Disord, 1993. 17(9): p. 503-12.
14) Karlsson, J., L. Sjostrom, and M. Sullivan, Swedish obese subjects (SOS)--an intervention study of obesity. Two-year follow-up of health-related quality of life (HRQL) and eating behavior after gastric surgery for severe obesity. Int J Obes Relat Metab Disord, 1998. 22(2): p. 113-26.
15) Aasprang, A., et al., Ten-year changes in health-related quality of life after biliopancreatic diversion with duodenal switch. Surg Obes Relat Dis, 2016. 12(8): p. 1594-1600.
16) Vage, V., et al., Anxiety, depression and health-related quality of life after jejunoileal bypass: a 25-year follow-up study of 20 female patients. Obes Surg, 2003. 13(5): p. 706-13.
17) Laurenius, A., et al., Nordiske retningslinjer for kontroll og tilskudd av vitaminer/mineraler samt oppfølging etter fedmekirurgi. 2016.
18) Laurenius, A., et al., Nordiska riktlinjer för kosttillskott och uppföljning efter obesitaskirurgi. Lakartidningen, 2018. 115.
19) SOReg 2016. Norway-Sweden first joint report. 2017.
20) Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften). 2016.
21) Riksrevisjonens kontroll med forvaltningen av statlige selskaper for 2011. Dokument 3:2 (2012-2013). 2012: p. 35-43.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 06/2018