Mener overbehandling «sitter i veggene»

Medisinprofessor Wendy Levinson leder den internasjonale kampanjen Choosing Wisely, en kampanje som nå starter i Norge i regi av Legeforeningen. Her til lands har kampanjen fått navnet «Gjør kloke valg». 

«Ikke bare pengene»
Kampanjen har som mål at leger gir evidensbasert behandling man vet har nytte for pasienten. Levinson var invitert til Legeforeningens møte om overbehandling nylig, der representanter for mange medisinske spesialiteter var til stede. 

I Canada har kampanjen pågått i fire år, og Levinson delte erfaringene med de norske legene.
Hun mener den sterkeste driveren for overdiagnostikk og overbehandling er kultur.

I Norge har det for eksempel i lengre tid vært en debatt om kne- og skulderkirurgi, som man fortsetter å utføre til tross for at både ortopeder og helsemyndigheter har erkjent at mange pasienter ikke har noen nytte av det.
Men årsaken til at man fortsetter med disse prosedyrene samt andre man vet ikke gir noen nytte, handler ikke bare om penger, mener Levinson:

– Det er ikke bare pengene – det er forventningene vi har skapt, både hos pasientene og hos legene: Pasienten med et dårlig kne hadde en tante som fikk artroskopi, og legen har hatt en pasient en gang, som hadde nytte av det. Det er en kulturendring som må til. Evidens er en del av dette, men det er langt fra bare evidens som påvirker oss, sier hun til Dagens Medisin.

– Vi leger påvirkes også av pasientens forventninger, og vi påvirkes av vår egen følelse av at «vi må gjøre noe». Det er vanskeligere å forklare hvorfor vi ikke gjør noe, enn å gjøre det. 

Grådighet?
– Folk tror det er grådighet som gjør at legen gjør mer og tjener mer, men vi mener at dette bare er liten del av bildet: For dette er en del av en kultur – og vi lærer den på medisinstudiet. Det er mye forskning som viser at det er på medisinstudiet at dette «setter seg» - og at en slik kultur blir med videre i hele karrieren.

– Hvis studenten får opplæring i et miljø som har høyt forbruk og mye ressurser, forblir de «storforbrukere» videre i yrkeslivet. Og omvendt: Har du som lege fått opplæring i et mer ressursbevisst miljø, så er det slik du vil praktisere. Dette skjer tidlig – og er vanskelig å endre. 

Frykt for feil
– Legens frykt for å gjøre noe galt, er en sterk driver for å gjøre for omfattende diagnostiske undersøkelser, og å behandle for mye, mener du? 

– Igjen, det tar lengre tid å fortelle hvorfor du ikke gjør noe, og så er legene redde for å forfølges juridisk. 

Men undersøkelser viser at frykten er ubegrunnet, ifølge Levinson: 

– Har du gode samtaler og god kommunikasjon med pasienten, er det mindre sannsynlig at du opplever rettslige eller juridiske etterspill. Der leger får problemer, er i de tilfellene man ikke har samtalt godt nok med pasienten. 

Effektiv kampanje
Levinson mener kampanjen har hatt god effekt i hennes hjemland, men presiserer at det tar tid. 

– Men intuitivt gir kampanjens tema mening for legene. Vi startet med ni fagmedisinske foreninger, men med en gang ballen begynte å rulle, ville flere være med. 

Hennes råd er at kampanjen bør starte på områder der det er mer opplagt evidens for at ting ikke virker. 

– Skal du promotere overbehandling, er det ingen idé å starte med det mest kontroversielle medisinske feltet. Man må starte der man har mest evidens for behandlingen. Det er mye lavthengende frukt å plukke der det finnes solid evidens for at ting ikke virker, sier hun. 

Håper på mer bruk av Helseatlasene

Professor Barthold Vonen er direktør for Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE). Vonen har blant annet jobbet med utviklingen av de norske helseatlasene.
Han håper nå at resultatene fra atlasene får mer oppmerksomhet:

– Denne kampanjen kan, sett fra et helseatlas-perspektiv, bidra til at våre resultater blir brukt mye, mye mer, og får større oppmerksomhet i fagmiljøene. For vi vet at atlasene er godt mottatt av politisk ledelse, forvaltningen og til dels i de regionale helseforetakene og foretakene. Det varierer litt hvordan de har fulgt opp det som står i oppdragsdokumentet, sier Vonen til Dagens Medisin.

Dette er «Choosing Wisely»

 I 2010 publiserte lege Howard Brody en «topp fem»-liste i New England Journal of Medicine.

Her oppfordret han de amerikanske fagmedisinske foreningene til å identifisere fem tester og behandlinger som ble benyttet for mye, og som ikke hadde nytte for pasienten.

«Fem ting»-konseptet ble deretter pilotert gjennom foreningen ABIM, der det ble laget spesifikke tiltak som indremedisinere, fastleger og barneleger kunne gjøre i sin praksis for å få en mer effektiv bruk av helseressursene. Disse ble publisert i Archives of Internal Medicine.

I 2012 ble kampanjen lansert. Nå har kampanjen mer enn 70 partner-foreninger som omfatter mer enn én million leger.

De norske fagmedisinske miljøene er nå i full gang med å lage sine fem punkter. Så langt har allmennmedisinerne, barnelegene og geriaterne kommet med sine forslag. Kampanjen «Gjør Kloke Valg» lanseres i Norge senere i år.