Legene går til kamp mot unødvendige undersøkelser

I et oppspill til kampanjen «Gjør kloke valg», som Legeforeningen lanserer senere i år, har Norsk forening for allmennmedisin laget fem forslag til undersøkelser som de mener allmennlegene ikke skal gjøre.

Prioritering
Kampanjen er en norsk utgave av kampanjen Choosing Wisely, som ble startet i USA. Kampanjen har som mål å fremme samtaler mellom lege og pasient, slik at pasienten velger behandling som er evidensbasert og virkelig nødvendig.

Og det hele koker ned til et spørsmål om prioritering, ifølge leder for Norsk forening for allmennmedisin, Petter Brelin:

– Det er jo slik at Legeforeningen har et budskap om at det brukes, relativt sett, for lite på helse. Så skal vi samtidig si at vi gjør for mye av enkelte ting. Jeg tror folk vil skjønne at det ikke er slik at vi skal slutte å stråle kreftpasienter for eksempel.

– Dette er spørsmål om prioritering?

– Ja, det handler om å bruke ressursene der de trengs. Det handler om å gjøre folk mer bevisst på hva de aksepterer av medisinske ting, og at de skal få mer realistiske forventninger til medisinske tiltak.
– Du trenger ikke en helseundersøkelse om du sover normalt, er normalvektig, kanskje trener litt og funker sosialt. Da er du i utgangspunktet frisk, sier Brelin. Han presiserer at dette kun er tidlige forslag.

Unngå pakkebestilling
Å ta prøver som ikke er relevante eller indiserte, gjennom såkalt «pakkebestilling» av blodprøver, er ett av forslagene fra allmennlegene.

– Ikke ta en fullstendig anemiutredning, når du egentlig kun er interessert i tre av prøvene. Man vet at fem prosent av normale blodprøver ligger utenfor normalområdet.

Insentivet ligger ikke i pengene, påpeker han.

– Blodprøvene koster ikke mye, økonomi er ikke vår agenda. For oss er det viktig at man ikke tar masse blodprøver som gjør at man må utrede videre som til slutt gjør at man unødig havner på sykehus.

– Trenger leger mer ryggdekning i møtet med pasienten som «vil ha alt»?

– Veldig mange pasienter ber om å få tatt «alle prøver» Da svarer jeg at det kan jeg ikke. Vi snakker jo om tusenvis av prøver. Så det er en umulig bestilling.
Attest for å løpe Birken?
– Eller så spør pasienten: «Kan du ta stoffskiftet mitt?», og om jeg da på mitt spørsmål om vedkommende føler seg dårlig, får til svar at «Neida, jeg skal løpe Birken», er det ganske opplagt.

Bort med «kjøttkontroller»
Også regelmessige helseundersøkelse på friske uten grunn, må vi slutte med, mener allmennlegene.

– Dette har ingen verdi, med ett sikkert unntak: Celleprøver hos friske kvinner. Et annet unntak, men som er mer omdiskutert, er mammografi. Ellers gir regelmessige undersøkelser – «kjøttkontrollene» – som bedriftskontroller jo er – ingen helsegevinst.

Et annet punkt på lista er at man skal finne risikoen før man starter med medikamentell profylakse.

– Dette dreier seg nesten utelukkende om kolesterol- og statinbehandling, sier Brelin.

Villscreening
PSA-screening er omstridt. Brelin understreker imidlertid at PSA-testing er nyttig i oppfølgingen av dem som er syke.

– Men det er vanskelig å kommunisere dette med normalfordeling, fordi det vil være variasjon i begge ender av testskalaen. Det å forklare til folk at ting er normalt selv om det er unormalt, det går ikke.
– Men dette med villscreening, å ta prøver uten indikasjon, må vi slutte med. For hvis du tar 20 prøver av et helt friskt menneske, så vil en av prøvene havne utenfor normalområdet – og det vil stå et kryss ved siden av prøven – men, likevel, så er pasienten frisk.

Brelin minner om at prøver og undersøkelser i seg selv kan medføre en risiko.

– Dette er ikke uviktig. Prøvene i seg selv er ikke risikofrie. I ukebladene eller debattene hører vi bare om dem som har blitt «reddet», ikke om dem som blir skadet av «for sikkerhets skyld»-prosedyrer.

For mye smertestillende
Allmennlegene mener også at det trengs en påminnelse om at NSAIDs ikke må gis uten en spesifikk grunn, og uten at legen har vurdert bivirkningsrisikoen.

– Disse legemidlene kan blant annet gi økt risiko for hjerte- og nyresvikt, og det kan ligge litt lett for hånden for en del allmennleger å forskrive dem. Når det er sagt, skal selvsagt ingen legemidler forskrives uten en spesifikk grunn.

– Hva med underbehandling, står det på agendaen?

– Det snakker vi mye om, og har også tatt dette opp på vårt årsmøte der vi har spurt oss hva vi gjør for lite av. For eksempel gjør vi ikke en god nok jobb med de aller eldste, særlig når det gjelder utskriving fra sykehus av skrøpelige eldre. Vi ser imidlertid en bedring rundt dette.

Anbefalinger
Utgangspunktet er at de fagmedisinske foreningene i Legeforeningen lager lister med anbefalinger over diagnostiske tester, behandlinger, piller eller prosedyrer som er overforbrukt og overforskrevet, og som det antakeligvis er tryggere å unngå. Når en liste er klar, er målsettingen å utarbeide pasientrelatert informasjon ut fra den. Kampanjen er nå spredt til over 15 land

Dette er «Choosing Wisely»

I 2010 publiserte lege Howard Brody en «topp fem»-liste i New England Journal of Medicine.

Her oppfordret han de amerikanske fagmedisinske foreningene til å identifisere fem tester og behandlinger som ble benyttet for mye, og som ikke hadde nytte for pasienten.

«Fem ting»-konseptet ble deretter pilotert gjennom foreningen ABIM, der det ble laget spesifikke tiltak som indremedisinere, fastleger og barneleger kunne gjøre i sin praksis for å få en mer effektiv bruk av helseressursene. Disse ble publisert i Archives of Internal Medicine.

I 2012 ble kampanjen lansert. Nå har kampanjen mer enn 70 partner-foreninger som omfatter mer enn én million leger.

Kilder: choosingwisely.org, jamanetwork.com, nejm.org, legeforeningen.no