De nye retningslinjene blir ikke uhåndterlige

Innlegg: Kristian F. Hanssen, leder av Arbeidsgruppen for svangerskapsdiabetes.
Medforfattere er Anne Karen Jenum, Tore Henriksen, Kirsti Bjerkan, Hilde Beate Gudim, Helene O. Holm og Hrafnkell B. Thordarson, alle i Arbeidsgruppen for svangerskapsdiabetes

I DAGENS MEDISIN reiser Stefán Hjörleifsson, Eivind Meland og Thomas Mildestvedt en velkommen debatt om svangerskapsdiabetes (SVD), men kronikken føyer seg i hovedsak inn i den generelle debatten om prioriteringer i helsevesenet. Den debatten er viktig, men den kan ikke medføre at nye praktiske retningslinjer ikke utformes.

Moderne svangerskapsomsorg har som hovedformål å forbygge alvorlige komplikasjoner under svangerskap og fødsel, til beste for mor og barn på lang sikt.

I ENDRING. Folkehelseperspektivet er i endring, de gravide er eldre og har høyere kroppsvekt. Dette gir flere gravide med glukoseintoleranse og dermed økt risiko for blant annet preeklampsi, store barn og fastsittende skuldre. Den nye definisjonen av SVD baserer seg på graden av risiko for slike utfall, og er lineært økende med kvinnens glukosenivåer i svangerskapet.

Verdens helseorganisasjon (WHO) og flere enkeltland har lagt et glukosenivå som gir en risikoøkning tilsvarende en odd ratio på 1.75 til grunn for intervensjon. I Norge har vi valgt en odds ratio på 2 for å unngå overdiagnostisering (1). At arbeidsgruppen valgte denne grensen for å unngå sykeliggjøring, er nevnt som et positivt eksempel i en publikasjon i 2017 (2). Begrunnelsen for grenseverdier er utdypet i Helsedirektoratets retningslinje.

KLAR EVIDENS. Arbeidsgruppen mener videre at de intervensjonsstudier som foreligger, gir klar evidens for berettiget bruk av ressurser i form av kost, livsstilsråd og medikamenter.

Det er god evidens for at SVD i tidlig graviditet gir høyest risiko for komplikasjoner. Dette er bakgrunnen for anbefalingen om å måle HbA1c tidlig i svangerskapet hos risikogruppen. Risikokriteriene som ligger til grunn, har vært og vil bli gjenstand for diskusjon, men ingen kan i dag se bort fra glukoseverdien hos gravide. Diskusjonen skal ikke hindre at det på et gitt tidspunkt anbefales et sett kriterier også for glukosebelastningen i svangerskapsuke 24–28.

I arbeidet ble det klart at man sannsynligvis har mistet nær 50 prosent av dem som hadde SVD ved bruk av «gamle» risikokriterier. Man ser at overraskende mange unge kvinner med normal kroppsmasseindeks (KMI) får svangerskapsdiabetes. At tidligere anbefalinger var mer bekvemme for helsetjenesten, er ikke et argument for videreføring når de ikke holder mål.

VARIABEL PRAKSIS. En fersk metaanalyse støtter også våre kriterier for glukosebelastning (3). Tall fra Medisinsk fødselsregister viser at 5,2 prosent av gravide i 2016 fikk SVD-diagnosen, men forekomsten varierer mellom fylkene og reflekterer en svært variabel screeningpraksis. Vi anslår at cirka ti prosent etnisk norske gravide får SVD med våre nye kriterier.

SVD er mer en tilstand hos enkelte gravide enn en sykdom, men kan ofte være en del av en mer kompleks og risikofylt metabolsk tilstand der økt risiko ved høy KMI og høy gestasjonell vektøkning øker risikoen som glukoseintoleransen medfører. Med den nye retningslinjen kan dette fanges opp. Omsorgen må sees i et helhetsperspektiv der også det transgenerasjonelle perspektivet inngår.

SYKELIGGJØRING? Forfatterne peker på at de nye retningslinjene kan medføre sykeliggjøring og bekymring. Dette er grundig vurdert i retningslinjen. Vår erfaring er at gravide er svært motivert for å gjøre det beste for barnet de bærer. Vil kvinner som får vite at man ved en glukosebelastning kan finne dem som har en doblet risiko for komplikasjoner, og som det finnes god behandling for, mene at dette er en unødvendig test?

Dette er ikke vår erfaring. De fleste med SVD behandles med råd om kost, fysisk aktivitet og eventuelt metformin, slik at få vil trenge insulin.

UDOKUMENTERT. Vi antar at forfatterne ikke er uenige i at det bør finnes retningslinjer for påvisning og oppfølging av SVD. Det kan finnes argumenter mot punkter i den aktuelle retningslinjen, og det er nyttig å diskutere dem på generelt helsepolitisk grunnlag, men vi kan ikke se at det har fremkommet velbegrunnede konkrete alternativer til de anbefalingene. Den muligheten forelå allerede da retningslinjen var ute til høring.

Påstanden om at den nye retningslinjen vil bli uhåndterlig for helsevesenet, er uten dokumentasjon. Vår intensjon er at kvinner over hele landet vil møte lik praksis fra helsepersonell i forhold til risikoen hyperglykemi og alvorlig fedme representerer. Da vil ressurser som nå brukes til villscreening og tilfeldig prøvetaking, kunne brukes mer hensiktsmessig for å finne – og behandle – kvinner som utvikler svangerskapsdiabetes.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:
1) Cundy T, Ackermann E, Ryan EA. Gestational diabetes: new criteria may triple the prevalence but effect on outcomes is unclear. BMJ 2014; 348: g1567.
2) Doust J, Vandvik PO, Qaseem A, Mustafa RA, Horvath AR, Frances A, Al-Ansary L, Bossuyt P, Ward RL, Kopp I, Gollogly L, Schunemann H, Glasziou P; Guidelines International Network (G-I-N) Preventing Overdiagnosis Working Group. Guidance for Modifying the Definition of Diseases: A Checklist. JAMA Intern Med. 2017 Jul 1;177(7):1020-1025. doi: 10.1001/jamainternmed.2017.1302
3) Farrar D, Simmonds M, Bryant M, et al. Risk factor screening to identify women requiring oral glucose tolerance testing to diagnose gestational diabetes: A systematic review and meta-analysis and analysis of two pregnancy cohorts. PloS one 2017; 12(4): e0175288.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2017