Ingen overbehandling med nye retningslinjer

Innlegg:Tor Ole Klemsdal, spesialist i indremedisin og kardiologi og overlege/seksjonsleder ved OUS. Han ledet Helsedirektoratets arbeidsgruppe for revidering av Nasjonale Retningslinjer for forebygging av hjerte- og karsykdom. Han skriver på vegne av arbeidsgruppen; Bjørn Gjelsvik, Inger Elling, Sirin Johansen, Sverre E. Kjeldsen, Øivind Kristensen, Steinar Madsen, Inger Njølstad, Randi Selmer, Serena Tonstad og Hilde Voie.

ANTALLET PERSONER som kan trenge behandling, endres lite, og forbedret risikoberegning muliggjør optimalisering av intervensjonsgrensene ut ifra hensyn til sensitivitet og spesifisitet.

I Dagens Medisin hevder Stefan Hjørleifsson, Eivind Meland og Thomas Mildestvedt at Helsedirektoratets nye retningslinjer for forebygging av hjerte- og kar sykdom (2017) vil skape 135.000 nye pasienter. De mener dette vil gi en uforsvarlig ressursbruk og at retningslinjene bør trekkes tilbake.

En debatt om ressursbruk ved forebygging av hjerte- og karsykdommer ønsker vi velkommen, men den må skje på bakgrunn av korrekte tall.

INGEN ØKNING. De reviderte norske retningslinjene (1) har valgt en nøktern tilnærming. Arbeidsgruppen har gjort grundige beregninger av hva nye risikogrenser vil føre til når det gjelder antall personer som kan trenge medikamentell behandling. Beregningene viser at om lag 110.000 personer kan trenge behandling utelukkende på grunn av høy risiko. Dette tallet er imidlertid ikke et anslag over økningen av antallet sammenlignet med tidligere retningslinjer. I retningslinjene fra 2009 ble tilsvarende beregninger gjort på bakgrunn av de valgte intervensjonsgrensene og de daværende befolkningsdata (2).

Man fant da at anslagsvis 192.000 personer ville ligge over intervensjonsgrensene for samlet risiko ut fra risikoberegning i NORRISK. Innføringen av en ny risikoberegning (NORRISK 2), og nye intervensjonsgrenser, har derfor ikke gitt noen økning i antall personer som kan trenge behandling, snarere tvert imot (3).

OVERSETT? Det er riktig at endring av behandlingsgrensen for kolesterol fra 8 til 7 mmol/l beregnes å gi en økning på 25.000 personer som kvalifiserer til medikamentell forebygging. I virkeligheten vil virkningen være mindre fordi befolkningens kolesterolnivå har vært fallende de senere år. Data fra Tromsøundersøkelsen (Tromsø 7) viser at gjennomsnittlig kolesterol for personer i alder 40–49 år har falt fra 6,0 mmol/l i 2001, til 5,6 mmol/l i 2008 og til 5,4 mmol/l i 2016 hos menn, og tilsvarende tall for kvinner er 5,6, 5,2 og 5,1 mmol/l (4).

Det fremgår også i de nye retningslinjene at «Arbeidsgruppen konkluderte med at de valgte intervensjonsrensene «ikke vil bety en stor økning i antall pasienter som skal følges opp av primærhelsetjenesten.», men dette utsagnet synes oversett i den nevnte kritikk av retningslinjen.

UBERETTIGET. Kritikken og tilbaketrekkingskravet fremstår med dette uberettiget fordi den bygger på misforståtte beregninger. Antallet pasienter vil forbli nokså uendret og vi fant det da ikke nødvendig å utføre nye kostnad-/nytte-beregninger. Retningslinjene viser for øvrig til internasjonale analyser, som finner positiv kostnadsbalanse ved ti års års sykdomsrisiko ned til fire–fem prosent (5).

Fastsetting av intervensjonsgrenser representerer kompliserte avveininger. I Storbritannia valgte man i 2014 å halvere intervensjonsgrensen for primærforebygging med statin. Beregningene viste at dette kunne medføre 4,5 millioner flere behandlede pasienter, men samtidig gi en årlig reduksjon på 28.000 tilfeller av hjerteinfarkt og 16.000 hjerneslag.

GOD BALANSEGANG. En debatt om optimale grenser i Norge må ta hensyn til nasjonale forhold, men må ta utgangspunkt i korrekte tall. Dersom man vil argumentere for strengere retningslinjer, er det heller ikke nok å regne ut antall pasienter. Man må også ta hensyn til hvor mange flere årlige tilfeller av hjerteinfarkt og slag som vil oppstå, og om dette er akseptabelt.

Vi mener de reviderte retningslinjene representerer en god og velfundert balansegang mellom underbehandling og overbehandling. Dette støttes av hensynet til akseptabel sensitivitet og spesifisitet, slik det er redegjort for i kapittelet om risikovurdering.

Oppgitt interessekonflikt: Tor Ole Klemsdal har hatt et 20 prosents engasjement i Helsedirektoratet for arbeid med disse og andre retningslinjer. Han har fylt ut ICME- skjemaet og oppgir at han har mottatt personlige honorarer fra MSD Norge AS, Astra Zeneca AS, BMS-Squibb Norway, Novartis Norge og Sanofi-Aventis Norge.

Referanser:
1) Helsedirektoratet 2017: Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av hjerte- og karsykdom
2) Norheim OF, Gjelsvik B, Kjeldsen SE, Klemsdal TO, Madsen S, Meland E, et al. Retningslinjer for individuell primærforebygging av hjerte- og karsykdommer. Oslo: Helsedirektoratet 2009
3) Selmer R, Igland J, Ariansen I m.fl. NORRISK 2: A Norwegian risk model for acute cerebral stroke and myocardial infarction. Eur J Prev Cardiol 2017;773-783. Eur J Prev Cardiol 2017 24 7 773
4) Tromsø 7: Tromsøundersøkelsen. 5) Pandya A, Sy S Cho S, et al. Cost-effectiveness of 10-Year Risk Thresholds for Initiation of Statin Therapy for Primary Prevention of Cardiovascular Disease. JAMA. 2015; 314(2): 142-150

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 20/2017