Systemsvikt når hver tredje henviste pasient avvises

Kronikk: Per Arne Holman, analyse- og kvalitetssjef ved Lovisenberg Diakonale Sykehus

CIRKA 30 PROSENT av henvisningene til psykisk helsevern (PHV) for voksne avvises uten at pasienten er undersøkt. Det er dobbelt så stor risiko for å bli avvist i PHV som til ortopedisk undersøkelse. Ikke alle undersøkte ortopediske pasienter blir operert, men langt de fleste blir undersøkt av en spesialist. Det er mye omsorg og nytte i å få avkreftet sykdom. Kanskje er et råd med på veien, og et løfte om å få komme tilbake dersom tilstanden blir verre, en god investering i pasientens livskvalitet?

Jeg har tidligere pekt på at de politiske ambisjonene om kort ventetid, og ingen fristbrudd kan medføre at mange avvises og andre opplever forsinkelser i forløpet. 8000 barn og voksne i PHV opplever i dag forsinkelser i forløpet og en ventetid på start for helsehjelp som er 50 dager lang. Men det må ikke være slik. Det finnes hederlige unntak som vi bør lære av.

SYSTEMPROBLEM. Helseministeren ga i fjor Helsedirektoratet i oppdrag å etablere en ny nettportal som viser variasjon i kapasitetsutnyttelser i helsetjenesten. Avvisningsratene til distriktspsykiatriske sentre (DPS) viser uforståelig stor variasjon; mellom to prosent i Nordfjord og 47 prosent i Halden. De fleste DPS-ene med mer enn 30 prosents avviste henvisninger finner vi i det sentrale østlandsområdet. Skyldes dette kapasitet eller praksisvariasjon?

Avviste henvisinger er et stort systemproblem, enten det henvises eller avvises på feil grunnlag. Helsedirektoratet redegjorde nylig for at det er usikkerhet om kodekvaliteten på årsakene til avviste henvisinger og fagområdene som avvises. Uavhengig av årsak er de helt sikkert avvist.

HØY TERSKEL. Som tidligere avdelingssjef ved Lovisenberg DPS, og som forsker på temaet likeverdig tilgang til helsetjenester, har jeg hatt mange samtaler med fastleger om hvor fortvilt vanskelig det er å få henvist en pasient til DPS. Fastlegene har en portvokterrolle. Men porten voktes strengt også på andre siden. Mange forteller at de allerede har selektert når de henviser til DPS fordi de vet at terskelen er høy. Noen sier de overdriver tilstanden for å sikre pasienten hjelp.

Hvor mange som ikke henvises, som kunne ha hatt nytte av behandling på DPS, vet vi ikke. Sjelden har så mange fastleger svart på en spørreundersøkelse, som da Kunnskapssenteret i 2014 ba dem vurdere DPS-ene. 67 prosent, av 2000 fastleger som svarte, ga uttrykk for at DPS-ene avviste henvisinger, og 54% mente DPS-et ikke tok fastlegens vurdering av tilstanden på alvor.

Fastlegenes tilfredshet med håndtering av henvisinger er området med størst tilbakegang fra tidligere undersøkelser. Kun en firedel av fastlegene mener at ventetiden var for lang.

ULIK PRAKSIS. Det er stor uenighet blant DPS-ene om hvilke pasienter som bør prioriteres og få behandling. Endringene i pasient og brukerrettighetsloven (1. november 2015), hvor alle med behov skulle bli rettighetspasienter, skulle ifølge daværende helseminister Jonas Gahr Støre «radikalt forbedre og forenkle rettighetene til pasientene».

For pasienter i psykisk helsevern har dette neppe skjedd. En nylig avgitt rapport fra Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF viser at det ved åtte DPS-poliklinikker fortsatt er stor, muligens større, uenighet og variasjon i prioriteringspraksis. Av 23 henvisinger var man bare enige om at åtte hadde behov for behandling. De øvrige risikerte avslag avhengig av hvor de ble henvist.

KVALITETEN. Miriam Hartveit og kolleger (2017) har vist at kvaliteten på henvisninger til DPS er variabel. Dette skaper usikkerhet ved prioriteringen, som kun skal skje på bakgrunn av henvisningen. Det er et argument for at henviste pasienter bør undersøkes før man beslutter ikke å behandle.

Prioritering handler implisitt om å se nei og sette noen bak. Jeg tror vi må tenke radikalt annerledes om prioriteringer – mellom pasienter og grupper. Fagområder som opplever stor avvisningsgrad, spesielt PHV, bør sikres en bedre mulighet til å bli vurdert. Vi må også prioritere hvem som skal avsluttes eller få mindre behandling. Ved langvarige terapiforhold oppstår det en relasjonsbinding mellom terapeut og pasient. Terapeuten må få hjelp til å avslutte behandlingen, når behandling ikke virker eller har virket godt nok.

GARANTI. I England har man tatt konsekvensene av at pasienter i det psykiske helsevernet har et særskilt behov for en rask avklaring av sin tilstand. NICE har beskrevet egne forløp, som garanterer alle pasienter minst ett ansikt til ansikt-møte innen tre uker.

Ved Nordfjord psykiatrisenter praktiserer de en slik ordning. Andelen av avviste sank fra 2016 fra fem til to prosent og samtidig har ventetiden vært på rundt 20 dager de siste årene.

DPS-ene må være villige til å diskutere organiseringen av tilbudet når de avviser så mange.

HINDERET. Norge planlegger nå å innføre pakkeforløp i psykisk helsevern. Dette kommer ikke de 30–40 prosent av pasientene til gode som avvises, uten rett til selv «å hilse». Finansieringsmodellen av psykisk helsevern, i all hovedsak rammetilskudd, har vært et hinder for å sikre rettferdig tilgang for alle med behov for behandling. Innføring av innsatsstyrt finansiering i PHV kan bidra, dersom den aktivitetsbaserte delen av inntektene gjøres større.

Det finnes flere enkle politikktiltak som kan endre på systemsvikten. Derfor utfordrer jeg Bent Høie (H), Torgeir Michalsen (Ap) og Kjersti Toppe (Sp) til å diskutere om den store andelen av avviste henvisninger i det psykiske helsevernet passer inn i Den gylne regel, eller om vi må prøve nye virkemidler etter valget.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 13/2017