Frykter screening vil gå på bekostning av andre pasienter

– Mulige konsekvenser for andre deler av helsetjenesten er ikke utredet. Vi er bekymret for at dette tar ressurser og utredningskapasitet fra pasienter som har behov for utredning på grunn av symptomer og mulig sykdom, sier Knut-Arne Wensaas.

Han er fastlege i Bergen og forsker ved Allmennmedisinsk forskningsenhet ved Uni Research Helse. Han har god kjennskap til tarmkreftscreening etter å ha representert Norsk forening for allmennmedisin i styringsgruppen som har utredet nasjonalt screeningprogram for tarmkreft på oppdrag fra Helsedirektoratet.

– For dårlig rapport
I forrige uke overleverte Helsedirektoratet sin rapport til Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), hvor de anbefaler oppstart av tarmkreftscreening i 2019. Wensaas mener rapporten har klare mangler.

– Rapporten belyser en del av problemstillingene ved tarmkreftscreening i for dårlig grad. Nasjonalt råd for prioritering anbefalte tarmkreft under visse forutsetninger, blant annet god informasjon til befolkningen og tilstrekkelig kapasitet for å hindre at andre pasienter i helsetjenesten blir tilsidesatt. Dette er ikke diskutert i rapporten, som dermed gir et for dårlig grunnlag for å fatte vedtak om tarmkreftscreeningprogram, sier Wensaas. 

– Hvem kan bli lidende dersom det innføres et slikt screeningtilbud?

– I første omgang vil det gå utover kapasiteten for tarmundersøkelser hos de som har symptomer, altså at det forsinker utredelsen av syke. Én ting er selve undersøkelsen, men det vil også gjøres funn som må følges opp. For oss allmennleger er det en bekymring at dette vil trekke ressurser generelt fra hele helsevesenet, slik at andre kommer lenger ned på prioriteringslisten.

Kritisk til effekt-fremstilling
Han understreker at han ikke nødvendigvis er mot tarmkreftscreening.

– Det er godt grunnlag for å si at tarmkreftscreening har positiv effekt, og mer målbar effekt enn for eksempel brystkreftscreening. Men innføringen av et nasjonalt screeningprogram vil kreve ressurser og det blir et prioriteringsspørsmål. Da må det legges frem på en god måte til de som skal ta avgjørelsen, sier han.

Han er blant annet kritisk til at effekten av screening er presentert på en måte som gjør det vanskelig å forstå hvor stor den er. I rapporten refereres det til forskningsresultater som viser at screeningprogram mot tarmkreft fører til 27 prosent færre dødsfall som følge av tarmkreft, når man undersøker deler av tarmen (sigmoidoskopi).

– 27 prosent reduksjon i dødelighet høres overbevisende ut, men hva hvis det er snakk om 27 prosent av en promilles risiko? Dette er slik man alltid har kritisert legemiddelindustrien for å presentere sine funn, og da må man ikke gå i samme fella. Ved sigmoidoskopi dør 5 av 1000 selv om de blir screenet, og 27 prosent reduksjon vil si at 4 av 1000 dør. Når risikoen reduseres fra 5 av 1000 til 4 av 1000 kan man tenke at man ikke gidder, sier fastlegen.

Han mener rapporten mangler en fremstilling av absolutt risiko for kreft i den delen av befolkningen som det er foreslått å tilby screening, og hva som er absolutt effekt av tiltak.

– Ingen forsikring mot kreft
– Uten dette blir det vanskelig å vurdere nytten av screening, både for de som skal bestemme om vi skal ha et slikt program i Norge og for enkeltpersoner som blir tilbudt screening.

Han er opptatt av at informasjonen som formidles til befolkningen, må være god. 

– Retorikken rundt kreft gjør det vanskelig å vurdere dette nøkternt. Noen tenker at screening mot kreft er en forsikring mot kreft. Men selv om man lar seg screene er det altså fortsatt over 70 prosent risiko for å dø av sykdommen likevel, selv om det i utgangspunktet er svært liten risiko. Folk har store problem med å forholde seg til slike tall, påpeker han.

Mener loddtrekning bør avgjøre metode
I sin rapport anbefaler Helsedirektoratet at screeningtilbudet skal gjelde både kvinner og menn over 55 år, selv om forskning har vist at kvinner har mindre nytte av slik screening.

Helsedirektoratet foreslår at FIT (undersøkelse på usynlig blod i avføringen) blir standardtilbudet i alle i starten av programmet, mens dette endres til koloskopi (tarmkikkerundersøkelse) når kapasiteten er ferdig utbygget. I starten skal pasienter velge om de vil ta avføringsprøve eller delta i studien, hvor de blir randomisert til FIT eller koloskopi.

– Det er fortsatt stor usikkerhet om hvilken screeningmetode som er best. Hvis man med loddtrekning hadde fordelt alle deltakerne til FIT eller koloskopi, ville man fått et kunnskapsgrunnlag som kunne kommet befolkningen til gode. Det gjør man ikke her. Kvaliteten på forskningen blir da så dårlig at man ikke kan trekke en konklusjon om hva som er det beste, påpeker Wensaas.   

I tvil om egen deltakelse
– Ville du selv takket ja hvis du fikk tilbud om å delta i et screeningprogram mot tarmkreft?

– Hvis det kunne bidra til å øke kunnskapen om tiltaket, ville jeg vært klart mer positiv. For min egen del ville jeg vært i tvil om jeg syntes den personlige gevinsten var stor nok. Min grunnholdning er i utgangspunktet at når man er frisk, så er det liten grunn til å lete etter sykdom, sier fastlegen.

Kjell Magne Tveit, strategidirektør for kreftområdet i Helsedirektoratet, svarer slik på kritikken fra fastlegen i en e-post til Dagens Medisin.

– Det er en forutsetning for tarmscreeningsprosjektet at det ikke skal gå utover andre pasienter, og at man må bygge opp kapasiteten slik at man unngår nettopp dette.

POSITIV TIL SCREENING: Thomas de Lange (t.h) utfører endoskopi på en pasient mens kolleger observerer. Arkivfoto: Anette Andresen

– Det er fremdeles usikkerhet rundt hvilken screeningmetode som er den beste i et befolkningsperspektiv, og det er særdeles usikre kostnadsberegninger. Dette kommer ikke tydelig nok frem i rapporten. Det synes jeg fører til en for bastant konklusjon om hva som er best og gir mest helseøkonomiske besparinger, sier de Lange. 

Les også: Her går legene på endoskopi-skole

Kreftforeningen er derimot utelukkende positiv til Helsedirektoratets anbefaling. Både WHO og EU anbefaler tarmkreftscreening, som allerede er innført i en rekke vestlige land.  

Kreftforeningen: På tide
– I Norge har vi høy forekomst av tarmkreft, sammenlignet med andre land. En rekke andre land har satt i gang slike program, og det er på tide at vi kommer i gang i Norge også, sier Ole Alexander Opdalshei, assisterende generalsekretær i Kreftforeningen.

– Det virker som Helsedirektoratet legger opp til en grei løsning med FIT, mens man bygger opp kapasitet til koloskopi, som regnes som den beste metoden. Vi er opptatt av at det forskes på de erfaringene som gjøres angående oppmøteprosent og effekt. I tillegg bør det legges til rette for et fleksibelt screeningprogram siden vi ser en stor utvikling på området, hvor mer avanserte diagnostiske verktøy dukker opp.

 – Hva tenker du om at man skal bruke ressurser på å undersøke i utgangspunktet friske personer?

– Rapporten viser at screening vil kunne være samfunnsøkonomisk lønnsomt fordi man oppdager kreften på et tidligere stadium, og dermed trenger mindre kostnadskrevende behandling. Det er imidlertid viktig med ressurser slik at dette ikke går på bekostning av eksisterende tilbud.