Ingen reaksjoner etter flytting av 114 kreftlegemidler

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

FOR FÅ DAGER siden ble finansieringsansvaret for 114 kreftlegemidler overført fra Folketrygden til sykehusene. En så stor endring burde kanskje vekke en viss debatt, men høringsuttalelsene var gjennomgående positive og temperaturen var lav i kommentarfeltet til Dagens Medisin da de rapporterte om endringen.

Poenget i denne kronikken er heller ikke å argumentere mot endringene, men å nyansere og å se nærmere på systemet for finansiering av legemidler og de insentivene det gir. Endringen er nemlig ikke bare en liten byråkratisk detalj, men vil få store konsekvenser for fremtidige beslutninger når det gjelder hva slags legemidler som vil bli godkjent, hvor fort, og til hvilken pris.

FORTID. Finansieringen av ulike legemidler har lenge vært delvis fragmentert, noe som i sin tur har skapt uønskede skjevheter. For eksempel har de regionale helseforetakene betalt for legemidler man fikk på sykehusene, mens pasienten og Folketrygden har betalt for legemidler man fikk på apoteket via blåresept.

Ikke bare er det ulike systemer for hvem som betaler, men man har også forskjellige systemer for å bestemme prisen. I sykehussystemet forhandler man seg frem til en pris og bruker anbudskonkurranser der det er mulig. For legemidler på blåresept setter man prisen på nye legemidler delvis ved å se på prisen i andre land (for nye legemidler) og ved å redusere prisene med en prosentsats i ulike trinn etter at patentperioden har gått ut.

SKJEVHETER. De ulike systemene skaper problemer på flere måter. For eksempel har ulike legemidler for den samme diagnosen endt opp med forskjellige pris og finansiering fordi den ene måtte administreres på sykehus, for eksempel infusjoner, mens den andre kunne tas hjemme. Det vil skape skjevheter: Man ender opp i en situasjon der det som er billigst for pasienten, eller mest lønnsomt for produsenten, ikke er det som er best og billigst for samfunnet.

Et mulig større problem enn skjevheter ved at pasienter og produsenter tilpasser seg strategisk til de ulike ordningene, er at systemet skapte et skille mellom dem som bestemte om et legemiddel som skulle innføres og dem som måtte betale for det. I den gamle ordningen var det Statens legemiddelverk, mens det i den nye ordningen er sykehusene selv som bestemmer dette i et Beslutningsforum som består av lederne i de ulike helseregionene. Fordi disse personene er de samme som må skaffe pengene på sine budsjetter når de sier ja, mener mange at det vil føre til en økt oppmerksomhet på pris og det man må kaste ut når man sier ja til nye ting.

TEORI OG PRAKSIS. I teorien er dette riktig, men det er også mer politiske forhold som spiller inn.

Lederne for helseforetakene er i større grad enn mange andre utsatt for et sterkt krysspress. I tillegg til budsjett er det press fra leger, pasienter og politikere. Selv om teorien sier at prisbevisstheten blir større når de som selv betaler, også bestemmer, er det slett ikke sikkert at det vil skje i praksis. Tvert om kan nærheten til krysspresset føre til mindre forutsigbarhet, flere utsettelser, og varierende prispress. En spesialisert og fagtung institusjon med byråkratisk styrke og treghet, og som selv ikke betaler regningen, vil derfor ikke nødvendigvis være mildere på pris enn Beslutningsforum.

SPÅDOMMER. Min spådom er dermed at det nye systemet ikke vil gi lavere priser for nye kreftlegemidler. For generika vil derimot anbudskonkurransene man har i sykehussystemet, føre til en priskonkurranse som man ikke har med trinnprissystemet.

Videre vil jeg spekulere i at det nye systemet heller ikke skaper større forutsigbarhet fordi beslutningene nå ligger i et mindre institusjonalisert organ med få og skiftende medlemmer, og med større nærhet til mange sterke og kryssende hensyn. Det betyr ikke at endringene er feil, men det betyr at man trolig ikke vil oppnå like mye som man kunne ønske.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 10/2017