Bivirkninger er en brems for kolesterol-kontroll

Dette fremgår av en studie som er en del av det norske forskningsprosjektet NOR-COR.

Prosjektet undersøker koronare risikofaktorer opptil tre år etter sykehusinnleggelse for akutt hjerteinfarkt og gjennomgått PCI eller bypassoperasjon.

Dataene er hentet fra 1095 pasienter innlagt ved sykehusene i Drammen eller Tønsberg i årene 2011–2014.

Tidligere i år viste en NOR-COR-studie som er publisert i BMC Cardiovascular Disorders, at 57 prosent at disse pasientene tre år etter utskriving hadde for høyt LDL-kolesterol, definert som 1,8 mmol/l eller mer.

Nå er en ny studie, som har vakt stor internasjonal oppmerksomhet, publisert i European Journal of Preventive Cardiology.

Tre ganger økt risiko
Studien gir såkalte real world-data, hvor 83 prosent av samtlige pasienter som er rekruttert fra klinisk praksis, inngår.

Pasienter som oppga statinrelaterte bivirkninger, i hovedsak muskelsmerter, og pasienter som ikke tok statiner som forskrevet, hadde over tre ganger økt risiko for ikke å nå behandlingsmålet.

Blant de cirka 90 prosent som oppga at de brukte statiner, brukte drøyt halvparten statin med tilstrekkelig effektiv dosering.

– Bivirkninger, etterlevelse og intensitet i statinbehandlingen var det som sterkest kunne forutsi måloppnåelse av LDL-nivå. Dette kom også frem når LDL-kolesterol ble analysert som kontinuerlig utfallsvariabel, sier førsteforfatter John Munkhaugen til Dagens Medisin.

Han er konstituert overlege ved Seksjon for hjertesykdommer, Drammen sykehus.

– Er LDL alene et tilstrekkelig godt mål for behandling av høyt kolesterol?

– I sekundærforebygging er det LDL vi er opptatt av. Sammenhengen mellom behandling med statiner, reduksjon av LDL og prognose hos koronarpasienter er svært godt dokumentert.

Psykososiale faktorer
Et viktig funn, ifølge Munkhaugen, er at utdanning og psykiske faktorer som angstsymptomer, depresjon og søvnvansker, ikke hadde sammenheng med LDL-nivået.

– Dette er interessant. Betydningen av psykososiale faktorer i sekundærforebygging med statiner, har ikke tidligere vært studert. Generelt har psykososiale faktorer betydning for livsstil.

– Funnene våre tyder på at det er behov for å skreddersy forebyggende behandling fordi det er andre årsaker til at man fortsetter å røyke enn at man ikke lykkes med å redusere kolesterolet. Neste år får vi femårsdata, og da kan vi se om psykososiale faktoer har en selvstendig betydning – også for prognose, sier Munkhaugen.

Skreddersydd behandling
Han understreker at bivirkningene er selvrapporterte fra pasientene.

– Vi forsker videre for å finne ut om bivirkninger skyldes interaksjoner med andre medisiner, farmakologiske, genetiske eller psykososiale faktorer – eller hvorvidt eksisterende muskel- og skjelettplager kan bidra.

– Skal vi kunne skreddersy behandling, må vi vite hvorfor pasienter ikke tar statiner som forskrevet. Trolig er det slik at pasienter som opplever bivirkninger, lar være å ta sine medisiner eller tar lavere doser enn forskrevet. Det er også mulig at fastleger forskriver for lave doser.

Studien kan ikke si noe hvor godt pasientene følges opp av fastlegene.

– Generelt er det viktig at fastlegene og sykehusene samarbeider godt for å kunne håndtere disse pasientene på en bedre måte enn i dag. Vi tror det er et potensial for å optimalisere bruken av dagens billige og velprøvde medisiner, selv om det er klart at utvalgte pasienter skal ha de nye og kostbare kolesterolsenkende legemidlene, PSCK-hemmerne, sier John Munkhaugen.

Studien utgår fra Seksjon for Hjertesykdommer, Medisinsk avdeling, Drammen sykehus og er et samarbeid mellom Drammen sykehus, Sykehuset i Vestfold, Avdeling for Medisinsk Atferdsvitenskap og Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo.

OUS-overlege: – Fastlegene må være tålmodige

– Bivirkninger er et stort problem. Problemet er at vi ikke ser disse i randomiserte studier, mens det er veldig vanlig i klinisk praksis, sier overlege Serena Tonstad.

Hun er overlege ved Seksjon for preventiv kardiolog ved Oslo universitetssykehus.

– Statinbehandling fordrer ganske mye oppfølging fra fastlegene, og jeg forstår at det kan være krevende. Fastlegene må være veldig tålmodige med disse pasientene. Legene kan forskrive lavere doser en stund, følge opp og forklare at dette, i tillegg til røykeslutt, er det viktigste tiltaket for å forebygge hjerte- og karsykdom, sier Tonstad, som mener studien er svært viktig.

Hun mener studien tyder på at legene forskriver for lave doser eller ikke bruker kombinasjonsbehandling.

– I de nye retningslinjene fra Helsedirektoratet sier vi at det skal brukes 80 mg eller 40 mg atorvastatin i kombinasjon med ezetimib når man ikke kommer på et LDL under 1,8. Hos noen gir rosuvastin mindre bivirkninger, og kan brukes som et alternativ til atorvastatin.

Vanskelig å nå
Leder av Norsk forening for allmennmedisin, Petter Brelin, synes LDL-målet er ambisiøst.

– Det er grunn til å anta at også mange som ikke når målet, i stor grad vil være beskyttet, og studien gir ikke grunn til å frykte betydelig vekst i hjerte- og karsykdommer i fremtiden, mener Brelin.

Han sier det ikke er overraskende at de som opplever bivirkninger, har problemer med å bruke statiner i tilstrekkelig høy dose.

– Vi forsøker statinbytte, reduksjon av dose og lignende og kommer et stykke på vei, men det er vanskelig å komme helt ned i 1,8, sier Brelin.

Han er glad for at psykososiale faktorer ikke så ut til å ha betydning.

– Det er gledelig at helsevesenet lykkes i like stor grad hos alle samfunnsgrupper, og at det ser ut til at vi lykkes i å behandle folk med psykiske utfordringer like godt som dem uten slike utfordringer.

Interessekonflikter: Serena Tonstad har mottatt honorar for foredrag og rådgivning fra produsentene av ezetimib samt fra firmaer som har medisiner for røykeavvenning og for behandling av diabetes.
John Munkhaugen og Petter Brelin har ingen oppgitte interessekonflikter.