Industrien er ikke en uetisk kjeltringvirksomhet, Høie

Kronikk: Jan Oldenburg, MD, Ph.D, overlege ved kreftavdelingen, Akershus Universitetssykehus (Ahus)

KONKURRANSE INNEN EN markedsituasjon har såpass mye for seg at diagnostikkrelaterte grupper (DRG) har blitt helsevesenets valuta for innsatsstyrt betaling for å trygge en rettferdig resursfordeling.

I helsevesenet er det flere begrensninger ved dette konseptet: Ingen åpen markedsituasjon, pasienten står ikke helt fritt til å velge sted og tid av et «kjøp», samt at DRG-valutaen ikke blir til ved en forhandling mellom kjøper og selger, men kalkuleres fortløpende av det offentlige.

At helseministeren satser på konkurranseprinsippet til tross for nevnte begrensninger, gjør utspillet hans angående farmasøytisk industri enda mer oppsiktsvekkende.

BÆREKRAFT. Unge og håpefulle studenter står foran valget om å dedikere sitt yrkesliv for å løse kreftgåten eller for eksempel å utvikle ringetoner. Jeg er redd for at helseministerens utspill kan drive noen flere til sistnevnte yrkesvalg.

Rekrutteringen av de beste hodene for å utvikle, teste og etablere nye medikamenter krever, slik jeg ser det, finansielt bærekraftige bedrifter. Nesten alle større aktører er børsnoterte selskaper med en forpliktelse om at aksjene tiltrekker seg investorer. De fleste investorene ønsker å tjene penger og vil heller kjøpe en bærekraftig og innovativ «Ring Tones Inc.» enn samfunnsengasjerte «Fighting Cancer A/S» med lav «share-/holder value».

Det samme rasjonale har nok også oljefondet valgt for sine «health care»-investeringer på 491 432 709 699 norske kroner.

HØYRISIKO. Marginene mellom feil og suksess er smale og vanskelige å predikere innen medisinsk forskning. Dr. Rosenblatt skriver i januar-utgaven til New England Journal of Medicine (NEJM 2017; 376:52-60): «Because there are so many unknowns, pharmaceutical research and development is a high-risk business with the highest failure rate for new product candidates of any industry».

Det etableres lovende virksomheter ved Oslo Cancer Cluster for tiden. De trenger investorer – til kjeltringvirksomhet? Kan man seriøst kritisere dem som satser på å utvikle bedre kreftmedisiner?

Helseministeren bruker begrepet kjeltringvirksomhet kanskje først når en aktør lykkes med å finne en effektiv medisin som omsider prises tilsvarende? Forhåpentligvis kommer flere oppstartbedrifter med lovende produkter - og dermed inn i en forhandlingssituasjon.

PRISING. Men hvilken investor ville satse på å utvikle kompliserte produkter dersom kjøperen kan sette en rimelig pris? Hvordan skal man prise et nytt kreftmedikament?

Alle konsern har økonomer som prøver å maksimere mulig gevinst på enten ringetoner eller medikamenter. Er det de som er kjeltringene? Har en økonom i farmasøytisk industri en forpliktelse, eller et moralsk imperativ, til å gi etter i forhandlingene siden motparten representerer kreftpasienter?

Hvilke konsekvenser vil en kjøperbestemt grei pris medføre for aksjene, for rekrutteringen og videre innovasjoner som sådan?

INSENTIVER. Det er rart å måtte påpeke for en statsråd fra Høyre nytten av finansielle insentiver. For å ta litt større linjer: Hvordan klarte lille Holland å dominere det store Habsburger-riket selv om sistnevnte behersket mesteparten av Europa med en enorm stridsmakt? Svaret: De etablerte en børs som viste seg å være mer bærekraftig og effektiv for krigsfinansiering enn habsburgernes praksis med å beslaglegge ressurser til investorer og borgere. Jeg viser til Niall Fergussons bok «Money», som belyser pengenes styringsevne gjennom historien. Generalenes evner var muligens mindre viktige enn gode økonomiske rammeverk – som da åpner for å hyre inn de beste strateger

President Richard Nixon erklærte «war on cancer» i 1971, og kampen er ikke vunnet. Men det ble flere gjennombrudd i den siste dekaden enn fra 1971–2000. Helseministeren har et særlig ansvar for å gi et bærekraftig rammeverk, og jeg håper at han heller følger strategien til hollendere med insentiver fremfor habsburgernes tendens til å bruke statlig dominans med kvelning av potensielle lovende initiativer til følge.

Har en uteligger rimeligheten på sin side når han kaller hotellbransjens prisnivå og streben etter gevinst som kjeltringvirksomhet?

INNTJENING. I min kreftpoliklinikk på Ahus møter jeg mange forskjellige pasienter. Én ting ønsker alle: Den beste behandlingen.

Heldigvis er medikamentene mye bedre nå enn for bare fem år siden. Kostbare er de også. Men det synes jeg er helt greit. De som har tatt risikoen med å utvikle noe så sofistikert som en effektiv kreftmedisin, skal få tjene penger på det. Jeg ser intet bærekraftig alternativ.

De som oppfatter meg som ukritisk og industrifrelst, skal vite at jeg har lest, forstått og akseptert budskapet til Ben Goldacres «Bad Pharma» – en mer nyansert bok enn tittelen antyder.

LOVENDE. I fem år har undertegnede jobbet med å få etablert en nokså enkel studie: Hjelper Cabazitaxel pasienter med cisplatin-resistent testikkelkreft? (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02478502). Heldigvis blir de fleste testikkelkreftpasienter helbredet, først og fremst takket cisplatin. Kun tre av de 300 mennene som får denne diagnosen i Norge, blir kandidater for studien, som derfor kjøres i Sverige, Danmark, Italia og snart Tyskland, i tillegg til Norge. Studien har lovende resultater. Flere unge har fått ekstra levetid og bra livskvalitet. Studien ville ikke ha blitt realisert uten hjelp fra produsenten. Snillisme er ikke drivkraften, men utsiktene for utvidet indikasjon utenfor prostatakreft og dermed mer gevinst.

Medikamentet er dessverre ikke funnet kostnadseffektivt for prostatakreft i Norge – mens Cabazitaxel brukes i blant andre Sverige og Danmark – med god effekt. Beslutningsforum skaper dermed økonomiske nisjer for private aktører innen kreftbehandling som kommer til å utfordre solidaritetstanken i det norske helsevesenet.

En randomisert fase III-studie vil være neste steg for å etablere Cabazitaxel innen testikkelkreft-behandling. European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) vil overta det organisatoriske.

SAMFUNNSANSVAR. Dessverre blir det sannsynligvis ikke noe av denne studien ettersom patenttiden for Cabazitaxel utløper snart. Uten utsikter for finansiell gevinst kan industrien ikke prioritere en slik studie. Selvfølgelig skal jeg søke om offentlig støtte, men jeg tviler på at det – uten støtte fra industrien – blir nok penger til en krevende multinasjonal studie. Det er synd, men slik er det.

Patenttiden er som regel begrenset til ti år, og i denne perioden faller prisene som regel betydelig. Dersom det kommer et bedre medikament innen dette, blir det ingen videre gevinst uansett. Dette kan være en forklaring på hvorfor forhandlingsmotparten oppleves som lite fleksibel. Men norske pasienter får tilgang på «alt» etter hvert, og mest sannsynlig innen patenttiden. En god og effektiv dialog med fortløpende forhandlinger er avgjørende for korte tidsfrister, og således bør begrep som «uetisk» og «kjeltingvirksomhet» kunne unngås.

Kompliserte regelverk truer med å kvele klinikerinitierte studier om medikamentell kreftbehandling. Undertegnede er over gjennomsnittlig interessert i klinisk kreftforskning og registrerer med en viss resignasjon at flere helseledere prioriterer DRG-produksjon fremfor vitenskapelig engasjement. Her kan helseministeren ta et samfunnsansvar ved å legge til rette for et tettere samspill mellom industrien og klinikken. Således genererte konkurrerende medikamenter representerer sannsynligvis den beste måten å redusere prisene på. Kan dette være en vei å gå?

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 02/2017