Hjelpeløse eldre i et trøstesløst finansieringssystem

Kronikk: Trude Basso, lege i spesialisering i ortopedisk kirurgi, St. Olavs Hospital

NÅR ET LITE barn trenger behandling i et sykehus, er det en selvfølge at barnet og foreldrene blir møtt av en barnelege. Erkjennelsen av at barn ikke er små voksne, er gammel. At eldre ikke bare er voksne med rynker, sitter visst lenger inne. De fleste eldre pasienter legges inn på spesialavdelingen for den akutte sykdommen som førte til innleggelse. Sjelden eller aldri møter de en geriater.

Hvis jeg får en urinveisinfeksjon, er det mest av alt irriterende. Hvis oldemor får en urinveisinfeksjon, er dette ofte nok til at hun faller – og da brekker lårhalsen eller overarmen eller bekkenringen.

Én av to kvinner og nesten én av fire menn over 50 år får minst ett brudd. For de fleste på 50 år er et brudd mest av alt irriterende. For oldemor betyr det at hun må legges inn på sykehus og mannen må inn på avlastning. Bruddet og en eventuell operasjon gjør at hun risikerer forverring av nyresvikten og hjertesvikten og respirasjonssvikten. Hun har fra før en lett kognitiv svikt, og akutt kroppslig sykdom, smerter og skifte av omgivelser øker risikoen for en akutt forvirringstilstand. Edderkopper kryper på veggene og alle er ute etter å gjøre skade.

SPESIALISTEN. På sykehuset legges oldemor på naborommet til han som kom inn med brudd etter å ha falt av downhill-sykkelen i Åre. Hun kommer med medikamenter nok for et par måltider i seg selv. Syklisten tar en allergitablett i pollensesongen. Kirurger går visitten på begge, og selv om ortopeder også kan en del om nyresvikt og hjertesvikt, er nok de fleste mer på hjemmebane med skalpellen i hånda. Det er ikke bare ortopediske kirurger som synes eldre pasienter med mange sykdommer er en utfordrende pasientgruppe. Dette er vanskelig. Derfor har vi geriateren.

Geriateren er spesialist på skrøpelige eldre med begrenset reservekapasitet til å kompensere for akutt sykdom. De vet hvordan medikamentene påvirker hverandre og hvordan de blir påvirket av – og selv påvirker – nyresvikten og hjertesvikten. Geriaterne arbeider i tverrfaglige team med sykepleiere, fysioterapeuter og ergoterapeuter. De kartlegger den gamles akutte behandlingsbehov, hjemmeforhold og hva som skal til for at de kan komme tilbake til funksjonsnivået de hadde før de ble syke og innlagt.

ORTOGERIATRI. Dette er behandling av eldre pasienter med brudd. Det høres intuitivt riktig ut at eldre pasienter som legges inn med brudd, møter en geriater, som behersker behandling av eldre komplekse pasienter best. Ortogeriatriske modeller er ikke en ny oppfinnelse. I Storbritannia, med unntak av Skottland, er det sågar krav om geriatrisk oppfølging både før og etter operasjon for et hoftebrudd for at sykehuset skal få full refusjon for behandlingen.

Ved St. Olavs Hospital er det gjennomført en studie der eldre pasienter med hoftebrudd ble trukket ut til innleggelse ved geriatrisk avdeling, eller ved ortopedisk avdeling som var vanlig praksis. De samme kirurgene opererte alle pasientene. Studien viste at ortogeriatrisk oppfølging ga bedre fysisk funksjon, den medførte at flere pasienter kunne utskrives direkte til hjemmet – og at pasientene i gjennomsnitt hadde behov for 11 færre pleiedøgn det første året alene. Antallet nye innleggelser ved sykehuset ble også redusert.

ØKONOMIEN. Selv om den ortogeriatriske behandlingsmodellen krevde noe mer ressurser under det primære sykehusoppholdet, var behandlingen betydelig kostnadsbesparende for helsevesenet. Men så dukket det opp et problem.

På såkalt oppfordring fra direktøren ble det etter studien nedsatt en ortogeriatrisk arbeidsgruppe. Gruppen skulle se på hvordan ortogeriatri kunne implementeres i den nå veletablerte standardiserte behandlingskjeden for eldre med hoftebrudd. Problemet, skulle det vise seg, er at selv om ortogeriatri er kostnadsbesparende for det offentlige helsevesenet, er det ikke kostnadsbesparende for sykehuset. Sykehusene har sitt budsjett, og primærhelsetjenesten i kommunene har sitt eget. I tillegg er det ingen insentiver i stykkprisfinansieringen i sykehusene for helhetlig tverrfaglig ortogeriatri.

TIL INGEN NYTTE. Mange har forsøkt å påpeke dette. Derfor er det ganske forløsende at vår klinikksjef ved Ortopedisk avdeling innrømmer ovenfor Adresseavisen at det er enklere å si ja til behandlingsformer som finansierer seg selv via stykkprisfinansieringen. Og videre at «vi får ikke nytte av at kommunene sparer penger på nye behandlingsmetoder». Han har helt rett, men dette kan umulig ha vært en tilsiktet konsekvens av regelverket. For det kan vel ikke være slik at god, helhetlig pasientbehandling, som i tillegg sparer skattekroner, ikke kan innføres fordi finansieringsmodellene ikke snakker sammen?

Inntil videre er det altså sånn at svært få av de tallrike eldre med brudd i dette landet får tilbud om ortogeriatri. Og mens frustrerte geriatere og ortopeder river seg i håret, får fortsatt oldemor med hjertesvikt og nyresvikt og respirasjonssvikt visitt av den samme kirurgen som syklisten fra Åre.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 19/2016