Mammografiprogrammet er 20 år – hva nå?

Innlegg: Solveig Hofvind, leder av Mammografiprogrammet
Giske Ursin, direktør i Kreftregisteret

MAMMOGRAFIPROGAMMET fyller 20 år i år, og i morgen den 8. november er det Radiologiens dag – med diagnostikk og behandling av brystkreft som årets tema. Dette er en fin anledning til å tenke gjennom programmets rolle, hva vi nå vet om brystkreftutvikling, og berede grunnen for diskusjoner om både ny teknologi og aldersgrenser i programmet.

Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner, både i Norge og i verden for øvrig. Ferske tall viser at 3350 kvinner fikk brystkreft i Norge i 2015. Det samme året døde 591 av sykdommen – det laveste antallet døde på 40 år.

PROGRAMMET. Mammografiprogrammet i Norge driftes av Kreftregisteret. Alle kvinner i alderen 50-69 år inviteres til mammografi hvert annet år, i alt ti ganger. Screeningundersøkelsene foregår ved stasjonære eller mobile enheter, mens etterundersøkelser og behandling finner sted ved et av de 16 brystdiagnostiske sentrene som er etablert på sentrale og store sykehus.

Hos kvinner som deltar i Mammografiprogrammet, oppdages svulsten oftest i et tidlig stadium, mens den er liten og før den har spredd seg lokalt eller til lymfeknuter. Overlevelsen er derfor svært høy. Forskningsrådets evaluering av programmet fra 2015 viste at dødeligheten av sykdommen reduseres med nærmere 30 prosent blant de inviterte og ytterligere ti prosent blant dem som møter.

Kritikken mot programmet har i hovedsak fokusert på at radiologene finner for mye kreft – også kreft som vokser så sakte at kvinnen aldri ville ha fått symptomer i sin levetid.

ULIK HASTIGHET. Vi vet at svulster i brystet vokser med ulik hastighet. Videre vet vi at det oppdages svulster som har liten evne til å metastasere. Problemet er at svulstenes egenskaper kan endre seg underveis i utviklingen. Selv om vi vet mye om ulike sub-typer av brystkreft, vet vi også at både sub-type og veksthastighet kan endre seg dersom kreften ikke blir behandlet. Derfor bør alle oppdagede kreftsvulster fjernes, også de som tilsynelatende er saktevoksende. En del kvinner blir da overbehandlet.

Hvor mange som får fjernet en slik svulst som aldri ville ha gitt kliniske symptomer, er vanskelig å beregne. Forskningsrådets rapport anslo omfanget til ti–tyve prosent. Både i Norge og internasjonalt arbeider fagmiljøene iherdig for å få mer kunnskap om brystkreftsvulsters utvikling, og om noen kan få en enda mer skånsom behandling.

MASKERTE SVULSTER. Noen svulster er vanskelige å se på mammogrammene og noen ytterst få er sågar usynlige. Hos noen kvinner er dette fordi svulsten maskeres. Den er omringet av vev med samme røntgentetthet som svulsten. Mellom fem og ti prosent av kvinnene i 50–70 års alder har høy mammografisk tetthet. Dette er dels nedarvet, og dels forårsaket av risikofaktorer som få/ingen barnefødsler, postmenopausal hormonbehandling, eller høyt alkoholinntak.

Ideelt sett burde kvinner med høy mammografisk tetthet få utført ultralyd eller MR som en del av screeningundersøkelsen for å redusere risikoen for at svulster overses. Kvinner som begynner på postmenopausal hormonbehandling, burde også få tilbakemelding om tetthet etter et år eller mer på behandling, da tetthets-økning er en risikofaktor for brystkreft. Men, å innhente og ta i bruk denne informasjonen, ville kreve en betydelig omlegging av programmet.

NYE METODER. I dag benytter Mammografiprogrammet digitalt utstyr, og nye teknikker er stadig under utprøving for å gjøre screeningen enda bedre. Målet er å finne svulstene i et tidlig stadium, men kun de som er, eller vil utvikle seg til å bli, rasktvoksende. Det er jo nettopp derfor vi screener for brystkreft.

Dersom en ny metode er mer sensitiv, er det viktig å vite om de ekstra svulstene som oppdages, er svulster som potensielt ville ha blitt livstruende dersom de ikke ble oppdaget og behandlet. Det er et stort fokus på å få inn bedre metoder – men spørsmålet om hva slags type svulster slike nye metoder finner, får internasjonalt sett for liten oppmerksomhet.

HVA NÅ? Verdens helseorganisasjon konkluderte nylig med at det er solid vitenskapelig grunnlag for at screening reduserer brystkreftdødeligheten for kvinner i alderen 50–74 år. Vi lever lenger. Bør Mammografiprogrammet endre sin aldersgrense? Bør screeningen tilpasses kvinnens risikofaktorer og mammografisk tetthet? Bør behandlingen av «snille» sub-typer modifiseres for å redusere risikoen for overbehandling?

Vi står foran flere viktige diskusjoner – både om aldersgrupper, og om hvordan vi skal ta i bruk ny teknologi og metoder. Med dagens teknologi kan vi gjøre Mammografiprogrammet enda mer målrettet enn i dag. Men, skal vi endre noe, tilleggsundersøkelser for tette bryst, ny teknologi eller utvidede aldersgrupper, må dette skje kontrollert, og på en slik måte at endringen kan evalueres.

Ingen oppgitte interessekonflikter