Penger, prioritering og finansiering

Kronikk: Hans Olav Melberg, førsteamanuensis i helseøkonomi ved UiO og forsker ved OUS

SYKEHUSENES PRIORITERING mellom ulike behandlinger skal i utgangspunktet ikke påvirkes av hvor mye penger de får for behandlingene. Som det står i regelverket for innsatsstyrt finansiering (ISF) fra Helsedirektoratet: «ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem. Prioriteringer skal foretas ut fra til enhver tid gjeldende lov og forskrift samt retningslinjer, herunder blant andre Prioriteringsforskriften.

Spørsmålet er om det offisielle kartet stemmer med virkeligheten. Hvis ikke, vil det være viktig å ta hensyn til at ISF-systemet kan ha vridningseffekter. Det betyr, for eksempel, at det blir svært viktig at de ulike satsene er korrekte for å hindre feilprioriteringer basert på feil i belønningssystemet.

Mange studier har tidligere dokumentert at penger ser ut til å påvirke prioritering i enkeltsaker. Et mye omtalt eksempel er behandling av søvnproblemer som falt betydelig da vekten for dette ble redusert. Slike eksempler er illustrative, men de sier lite om hvor stort det generelle problemet er. Det er lett å finne enkelteksempler, men hvor stort er problemet når man ser på alle diagnosene?

DRG-SYSTEMET. En ny studie som har sett på dette, har undersøkt i hvor stor grad endringer i belønningen for ulike aktiviteter – vektene for diagnoserelaterte grupper (DRG) – påvirker antallet hendelser sykehuset utfører, jamfør Melberg, Olsen og Pedersen i tidsskriftet Health Policy. Hvert år endres disse DRG-vektene. Og dersom det er en systematisk tendens til at man øker aktiviteten på de områdene der vekten har gått opp, og ikke gjør det på de områdene der vektene ble redusert, tyder det på at aktiviteten lar seg påvirke av belønningssystemet.

Studien så på over 3000 endringer i DRG-vektene mellom 2006 og 2013 og fant at aktiviteten i gjennomsnitt økte med 3.2 prosent fra ett år til et annet i de diagnosegruppene der vekten ble økt, mens de diagnosene som fikk redusert vekt, hadde en aktivitetsvekst på 0,7 prosent. Dette kan synes som små tall, men den relative forskjellen er stor: En diagnose med en økning i vekten hadde mer enn fire ganger så stor aktivitetsøkning som diagnoser med redusert DRG-vekt.

Resultatene varierte og var mindre i noen undergrupper, men det var alltid slik at økt vekt i belønningssystemet ga en høyere aktivitetsvekst enn dem som fikk redusert vekt.

TOLKNINGER. Før man henter frem de største fontene, er det viktig å skille mellom to tolkninger av tallene. Fra et prioriteringssynspunkt er den viktigste vridningseffekten at sykehusene kan velge å øke eller redusere en aktivitet basert på hvor mye penger det gir. I tillegg til prioriteringseffekten har vi det man kan kalle rapporteringseffekten. Den oppstår når belønningssystemet gjør at man endrer rapporteringen, men i mindre grad endrer selve prioriteringen.

På kort sikt gir misvisende rapportering noen sykehus mer penger enn de skulle hatt, men ingen endring i selve behandlingen. På lengre sikt kan de budsjettmessige konsekvensene av feilrapportering også få prioriteringsmessige følger fordi inntektene påvirker aktiviteten. Begge deler er dermed interessante, men det er viktig å prøve å skille mellom disse to effektene: Hvor mye av endringene skyldes at sykehusene eventuelt endrer rapporteringen for å få høyest mulige inntekter – og hvor mye skyldes en virkelig endring i aktiviteten?

GRÅSONER. En måte å se dette på, er å sammenligne effekten etter at man har tatt ut de diagnosegruppene man vet er sårbare for rapporteringsendringer. Dette gjelder spesielt såkalte tvillingkategorier der sykehusene skal kode en diagnose som et enkelt eller et lett tilfelle. Her er det gråsoner som gjør det fristende å kode oppover til den kategorien som er mest lønnsom.

Det viser seg at hvis man tar ut disse tvillingkategoriene, blir effekten omtrent halvert. Det betyr at man noe forsiktig kan antyde at halvparten av endringen skyldes en rapporteringsendring, og at den resterende halvparten skyldes en virkelig vridning i aktiviteten.

RIKTIGE VEKTER. Offisielt skal ikke penger påvirke prioritering og rapportering, men tallene tyder på det er en effekt. Dette er i seg selv ikke negativt: Sykehusene ville ha gjort en dårlig jobb hvis de ikke prøvde å tilpasse seg økonomisk slik at de kan tilby flest mulige tjenester. De er da tvunget til å ta hensyn til inntekter og kostnader. De største problemene vil oppstå hvis belønningssystemet er feilinnstilt; dersom man i en periode opererer mange med meniskproblemer fordi det er en spesielt gunstig DRG-vekt for dette. En viktig konklusjon er dermed at det er svært viktig å ha riktige vekter i DRG-systemet.

Dagens system, der vektene oppdateres basert på relativt gamle tall fra noen sykehus, kan fort gi slike feil.

STYRINGSREDSKAP. Når kartet ikke stemmer med virkeligheten, kan det også være grunn til å endre virkelighetsbeskrivelsen og åpent erkjenne at penger kan fungere som et styringsredskap i prioriteringen. For eksempel justerte man i 2015 opp takstene for dagkirurgi for å stimulere til mer dagkirurgi og mindre døgnkirurgi. Dette er ikke å favorisere en diagnosegruppe fremfor en annen, men det var en bevisst bruk av DRG-systemet for å oppnå en endring i aktivtetsbalansen.

Det er mange grunner til å være forsiktig med bruk av insentiver for prioritering, men bør man i alle fall være forsiktig med å anta at offisielle kommandoer og regler kan motvirke de pilene som pengene skaper.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 16/2016