Medisinfrie tiltak - ideologi eller vitenskap?

Jan Ivar Røssberg, professor ved Universitetet i Oslo

OVERLEGE Trond Velken og spesialsykepleier Lars Hammer kommenterer mine innlegg i henholdsvis Aftenposten og Dagens Medisin om medisinfrie tiltak som helseminister Bent Høie har bestemt skal innføres i alle helseforetak.

Karakteristisk for begge innleggene er at de er mer opptatt av mangler på studier angående medisiner og medisinbruk enn å prøve å begrunne den nye medikamentfrie «behandlingspakken». Måten de gjør det på er å henvise til enkeltstudier, om antipsykotiske medisiner, for så å trekke konklusjoner som forfatterne/forskerne av studiene, nok ville vært uenige i (sic!). Det hadde vel vært bedre og mer hensiktsmessig å argumentere for de psykososiale metodene som skal innføres?

En rekke studier viser at antipsykotika virker, er symptomlindrende og bedrer livskvaliteten for brukerne. Det er i dag heldigvis få som vil tilbake til tiden før antipsykotika ble introdusert. Når det er sagt, er det også helt klart at antipsykotiske legemidler langt fra er noe Panakea. For mange virker det bra, for noen har det ingen effekt og for noen er ulempene større enn fordelene. Det har heller aldri vært min hensikt å forherlige antipsykotiske medisiner (for orden skyld så har jeg så å si bare forsket på psykososiale metoder, som er tenkt implementert i de medisinfrie tiltakene- tidlig intervensjon, samtaleterapi, miljøterapi og familiearbeid- og ikke antipsykotika/legemidler).

INGEN STUDIER. Forskningen må definitivt prøve å fremskaffe mer kunnskap for å optimalisere behandlingen med antipsykotika. Ikke minst trenger vi mer kunnskap om hvordan behandlingen bedre kan tilpasses det enkelte individ. Det er påfallende at det er nettopp det studiene, som Velken og Hammer tar til inntekt for medisinfrie tiltak, prøver å gjøre. La meg ta et eksempel: Studien til Wunderink handler om å redusere dosen (sjelden stoppe) av antipsykotika til en gruppe pasienter som har vært symptomfrie i 6 måneder.

Det har da IKKE noe med de medisinfrie tiltakene vi skal innføre å gjøre, men er et forsøk på å optimalisere behandlingen med medisiner til pasienter med ulikt forløp. Det var få som sluttet helt å bruke medisiner og nesten 80 % av pasientene (i gruppen hvor de skulle redusere dosen eller slutte med medisiner) brukte medisiner etter 7 år. Det er påfallende og underlig at Velken (og andre) bruker denne studien som argument for å innføre medisinfrie tiltak. Jeg anbefaler en oppsummering av lignende studier hvor Wunderink er en av medforfatterne (Alvarez-Jimenez M., et al., 2016). Ikke på noe sted argumenterer de for medisinfrie alternativer.

UTEN KUNNSKAP. Det samme gjelder for «Åpne dialoger». For det første brukes det (som Velken skriver) medisiner i disse tiltakene. For det andre er det en grunn til at de verken nasjonalt eller internasjonalt er inkludert som god behandling for pasienter med en psykose i retningslinjer. Det finnes fortsatt ikke en eneste god studie på denne metoden som skulle antyde at effekten er bedre enn tiltakene vi allerede har.

Vi sitter altså igjen med en liten mulighetsstudie (Morrison i Lancet, 2014) som har undersøkt en psykososial behandlingsmetode (kognitiv atferdsterapi) uten bruk av medisiner for personer med en psykoselidelse. Jeg er glad Velken skriver at det er en studie han ikke vil legge så mye vekt på (Dagens Medisin, 3. juli 2016). Vi er altså i ferd med å innføre et behandlingstiltak vi så å si ikke har noen kunnskap om. Hvis vi, som sagt, ikke ser på historiekunnskapen og hvordan det var å ha en psykoselidelse før 1950 og som vi ikke vil tilbake til.

UKJENT VIRKNING. Vi vet mye om bruken og effekten av medisiner. Men bør vi ikke, i motsetning til Hammer og Velken, fokusere på det vi skal innføre? Bør vi ikke heller fokusere på og fremheve fordeler med «det nye» og vise til at det virker? For medisiner vet vi om effektstørrelser, number needed to treat, bivirkninger, publikasjonsskjevheter, og vi får stadig mer kunnskap om langtidsvirkningene (til Velken og Hammer se siste oppsummering: Sohler et al,. 2016: Konklusjonen er at vi ikke har gode og mange nok studier til å kunne si at antipsykotika påvirker forløpet negativt).

Men vi vet overhodet ikke noe om det vi skal innføre. Hva er effektstørrelsen, uønskede effekter og ikke minst langtidseffekten av familiearbeid?  Hvordan er det for samtaleterapi, kunst- og utrykksterapi, akupunktur og musikkterapi? Vi vet dessverre ingenting om dette for disse metodene som skal være en del av den medikamentfrie pakken. Bør vi ikke vite såpass før vi implementerer det i praksis? Det er ikke slik videreutviklingen av psykiske helsetjenester bør foregå. I motsetning til hva Hammer mener må vi nok dessverre først finne ut hvordan og for hvem dette virker for så, hvis effekt og er akseptabelt for pasientene, bør vi implementere det i den kliniske hverdagen.

DET ETISKE. Ja vi har en etisk forpliktelse til å gi best mulig behandling for den personen som trenger hjelp. Hammer spør da om det ikke er naturlig å tilby reelle valgalternativer når personen foran oss ikke ønsker behandling med medisiner. Det er jeg enig i. Men da må vi informere på en oppriktig og kunnskapsbasert måte om hva vi har kunnskap om og hva vi ikke har kunnskap om. Så langt jeg kan forstå må vi da som behandlere informere om det vi vet om fordeler/ulemper med medisiner, og nytten av å komme tidlig til, samt at vi dessverre ikke har noen kunnskap om de psykososiale behandlingsmetodene uten samtidig bruk av medisiner.

Jeg er ikke sikker på at personer med en psykoselidelse vil få denne informasjonen. Det var i denne sammenhengen jeg påpekte Tor Levin Hofgaards etiske ansvar om å informere korrekt om hva vi vet om virksom behandling. Jeg har da aldri skrevet, eller ment, som Velken skriver at det er uetisk at Hofgaard debatterer dette. Tvert i mot er det viktig at han er med.

Videre påpekte jeg i Aftenposten at jeg tviler på at de etiske komiteer i Norge vil godkjenne en studie hvor medisiner ikke har en naturlig plass i behandlingen. Det er bare å merke seg at Velken og Hammer sannsynligvis ikke er enige med de etiske komiteer for forskning når det gjelder dette spørsmålet. Jeg, på den andre siden, er glad for at det er de etiske komiteer i Norge som skal avgjøre hvorvidt et prosjekt er etisk forsvarlig og ikke Velken/Hammer.

YDMYKHET. Velken oppfordrer meg til å være mer ydmyk overfor innføringen av medisinfrie tiltak. Jeg er enig i at ydmykhet er viktig og det kan være at disse tiltakene kan være gode og bra. Slik er det med forskning og ingen kan alltid forutse hva som vil være en sannhet om noen år. Men hvis det er mangel på ydmykhet å påpeke at vi ikke har dokumentasjon på en metode som skal innføres i helsevesenet så tror jeg dessverre Velken bare må leve med det.

Dette handler ikke om Velken, men om pasientene, og at de skal få optimal behandling av hva vi vet virker så tidlig som mulig. Sekundært handler det om hvorvidt vi som fagfelt skal akseptere at en helseminister (som ikke har undersøkt fakta- derav populistisk) innfører en behandlingspakke som ikke har dokumentert sin effekt på noen som helst måte.

EGNE ENHETER? I denne debatten er det blitt hevdet at vi må ha egne enheter for å redusere tvangsbruk, sikre brukermedvirkning, hindre overmedisinering og feilmedisinering. Men dette er da er en selvsagt oppgave for det ordinære helsevesenet og bør håndteres der. Vi må basere vår behandling på vitenskap og ikke ideologier Vi må videreutvikle behandlingsmetodene slik at de blir best mulig for pasientene. Vi har retningslinjer, nasjonale og internasjonale som er grundig evaluert og gjennomgått av både fagfolk og brukere og som jevnlig oppdateres. Oppdateringene må baseres på kunnskap og ikke ideologier. Sistnevnte vil føre pasientbehandlingen mange år tilbake.

Ingen oppgitte interessekonflikter

Referanser:

Sohler, N., et al,. Weighing the Evidence for Harm From Long-Term Treatment With AntipsychoticMedications: A Systematic Review. American Journal of Orthopsychiatry. (2016).

Alvarez-Jimenez M., et al. Beyond Clinical Remission in First Episode Psychosis: Thoughts on Antipsychotic Maintenance vs. Guided Discontinuation in the Functional Recovery Era. CNS Drugs. 2016 May;30(5):357-68.