Fire bivirkninger av venteliste- og fristbruddordninger

Per Arne Holman, Ph.D-kandidat ved UiO, forsker på prioriteringer og helseøkonomi, og er Kvalitetssjef ved Lovisenberg Diakonale Sykehus
Marit Halvorsen er professor i offentlig rett ved UiO, med helserett som ett av flere hovedområder
1) I perioden 2012–2015 fikk 45 prosent flere avslag på henvisninger.
2) Ny registreringspraksis: Mens færre får «rett til behandling», får flere rett til «utredning av uavklart tilstand».
3) De interne ventelistene på sykehusene øker, men rapporteres ikke.
4) Dagens ventelisterapportering skjuler faktisk ventetid.
I DESEMBER 2015 rapporterte Helsedirektoratet én prosent fristbrudd og ventetiden sank under 65 dager fra januar 2016. Et politisk mål er nådd. Er det for godt til å være sant?
Pasient- og brukerrettighetsloven fastslår at den som etter forsvarlig medisinsk vurdering har behov for nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, også har rett til slik hjelp, så fremt det er en realistisk mulighet for at hjelpen kan virke og at den ikke er eksorbitant kostbar (lovens § 2–1 b og den tilhørende prioriteringsforskriften). Spesialisthelsetjenesten har fra 1/11 2015 en frist på 10 dager til å vurdere henviste pasienters behov og eventuelt gi dem en dato for når de skal få det tiltrengte medisinske tilbudet. Den korte fristen er et svar på det politiske presset for å redusere ventetidene, fjerne fristbrudd og øke tilgjengelighet.
Fra august til desember 2015 sank andelen av fristbrudd fra 5,2 til 1,1 prosent. Ventetiden sank samtidig fra 74 til 61 dager i januar 2016. Tall fra Norsk pasientregister (NPR) kan forklare at resultatene er oppnådd gjennom nødvendige prioriteringer og opprydding i ventelistene, men også ved vridningseffekter – bivirkninger som kanskje ikke var tilsiktet.
VRIDNINGSEFFEKT. Helseministerens diagnostisering av helsetjenesten er ganske treffende: Ventetiden har vært for lang, fristbruddene for mange og pasienter har blitt glemt i rotete ventelister. Medisinen som er forskrevet, har effekt: Pasientenes rettigheter styrkes og helsetjenesten holdes økonomisk ansvarlig når løftene ikke innfris ved fristbrudd. Dermed synker ventetidene og fristbruddene unngås. En høy dose politisk virkestoff i medisinen ser ut til å øke risiko for bivirkninger; enkelte avdelinger og fagområder som ikke er satt ressursmessig i stand til å nå kravene om kutt i ventetider og null fristbrudd, merker plagene gjennom styringsdialogen.
1 Ett symptom på vridningseffekt er økningen i avslag på henvisninger: 45 prosent (60.000) flere ble avvist fra 2012–2015. Tendensen er økende.
2 Et annet symptom er endret registreringspraksis av om flere pasienter vurderes å trenge utredning, ikke behandling. Fra 2012 til 2015 ble antallet pasienter som fikk «rett til behandling», redusert med 44 prosent, og antallet som fikk rett til «utredning av en uavklart tilstand», økte tilsvarende. Betydningen av symptom 2 forstår vi ved symptom nummer 3.
3 Det er stor avstand mellom rapportert ventetid-slutt og tid til igangsetting av medisinsk tiltak. Denne praksisen er i strid med dagens ventetidsregler. Når ventetiden avsluttes første gang pasienten kommer til utredning, i stedet for ved behandlingsstart, reduseres den rapporterte ventetiden. Pasienten flyttes over på den interne ventelisten, som øker, men dette rapporteres ikke. Helsedirektoratet vurderte kvaliteten på ventelistedata i 2014 og fant at for pasienter som trengte hofteprotese, ble det rapportert 101 ventedager, mens det i virkeligheten var 152 dagers ventetid til operasjon. De 51 dagene ble skjult ved tvilsom registreringspraksis. Gjennom styringsdialogen med helseforetakene oppmuntres slik praksis for å nå politiske mål.
4 Et fjerde symptom er at dagens ventelisterapportering skjuler faktisk ventetid for forløpet, som etter dagens regler riktig nok ikke skal med i statistikken. Det gjelder spesielt etterslepet i interne ventelister til videre behandling og kontrolltimer. Pasienter med nye frister går foran pasienter som etter planen skulle vært til kontroll. Målstyring som teller dem som kommer foran i helsekøen, tåkelegger at andre sakker akterut. Pasienter som ble henvist før 1/11 2015, og som etter tidligere gjeldende regler ikke fikk dato for tiltaksstart, har fått økt ventetid fra cirka100 til 250 dager. De blir færre, men det er neppe til trøst for dem som venter lengst. Etterslepet reduseres, men så sakte at det vil ta 3–30 år med siste års takt å komme á jour for de ti fagområdene i Helse Sør-Øst som er spesielt utsatt; nevrologi, lunge, øye, fordøyelse, ortopedi, øren-nese-hals, hjerte, plastikk-kirurgi og barnesykdommer.
TUKLING MED TALL. Dersom vi har rett i at de fire symptomene er bivirkninger av en ønsket politikk, hvorfor snakkes da det nødig om prioriteringsdilemmaet også på politisk nivå?
Det norske helsevesenet kontrollerer svært store budsjetter og nyter fortjent stor tillit i befolkningen. Likevel opplever mange helsearbeidere den sterke politiske reguleringen av faget som mistillit. Bivirkningene av helsesystemet blir i for stor grad et individuelt ansvar for den enkelte kliniker. På kort sikt kan bare én–to prosent av et sykehusbudsjett omprioriteres for å møte endrede behov hos pasientene eller endrede politiske prioriteringer. De 98–99 prosentene av budsjettet er bundet til lønn, kapitalavskrivinger og annen drift. Med et så lite handlingsrom er faren stor for utilsiktede vridningseffekter ved politisk omprioritering.
Fenomenet er grundig beskrevet i litteraturen. Flere eksempler fra Helse-Norge viser at ledere og helsepersonell «tukler med tallene» når det blir konflikt mellom politikk, etikk og fag.
MEKANISMEN. Har legene selv redusert tilliten til helsevesenet, ved å tilby for mye helsetjenester, slik at prioritering blir tiltakende vanskelig? Vi tror ikke det. Prioriteringer i helsetjenesten er unødig vanskeliggjort fordi det politiske nivå, som har ansvar for dimensjonering av helsetjenesten, i all hovedsak har valgt å styre gjennom pengene: Det er lite veiledning å hente når det gjelder hvilke helsetjenester som ikke skal tilbys.
Når kapasiteten på lokalt nivå er for liten, blir spørsmålet om hvem som skal utelukkes fra sine rettigheter, overlatt til klinikerne. Politikerne slipper å ta dette ansvaret. Foretakenes ledelse har ansvar for budsjettene, så det er de som møter pasientene ansikt til ansikt, og som må finne ut hvordan uløselige prioriteringsspørsmål skal løses.
Dette er mekanismen bak triksing med ventelister, innføring av uforståelige frister, forsinkede eller uteblitte innkallinger til undersøkelse og oppfølgning. Det må brukes andre kriterier i den kliniske prioriteringen enn i den politiske.
GODT NOK? Valg av hvilke pasienter som skal først i køen, vil primært ta hensyn til tilstandens alvorlighetsgrad – uansett om dette kriterium står i loven eller ikke. Helsepersonell må få støtte av sine ledere til å si nei, eller forklare hvorfor politiske mål ikke nås raskt nok.
Norge har et godt helsevesen og gode pasientrettigheter. Hvordan kan vi da hevde at politiske mål eller virkemidler «tukler med helsefagets logikk»? Helsedirektør Bjørn Gullvåg har påpekt at vi ikke kjenner effekten av prioriteringsvirkemidlene på forhånd, spesielt ikke de økonomiske. I praksis er de politiske målsettingene blitt flere, mer detaljerte. Det er vedtatt regler som gir pasienter nye rettigheter og helsepersonell/helseforetak flere plikter. Det er tatt i bruk innsatsstyrt finansiering (ISF) som innebærer at man belønnes for å nå aktivitetsmål og straffes når man ikke når dem. Alt dette innskrenker rommet for helsepersonellets skjønnsutøvelse.
Vi hevder ikke å vite hvor balansepunktet mellom tillit og kontroll ligger i helsetjenesten. Vi oppfordrer til å undersøke grundigere om de politiske tiltakene produserer like gode resultater for pasientene som for politikerne.
Hovedkilde: http://statistikk.helsedirektoratet.no
Ingen oppgitte interessekonflikter