Ulik tilgang på «forbudt» medisin

Legemidler som er til metodevurdering, skal som hovedregel ikke tas i bruk i norske sykehus. Men det finnes unntaksmuligheter mens man venter på et ja eller nei.

Det er bare Bestillerforum, det vil si de fire fagdirektørene i de regionale helseforetakene, som kan innvilge unntak for hele pasientgrupper. Hittil er dette gjort tre ganger; for stamcelletransplantasjon ved MS og systemisk sklerose, samt bruk av BRAF-hemmerne Zalboraf og Tafinlar ved føflekkreft.

Les også: Fire har fått Gunhild-behandling i Norge

I tillegg har hver enkelt fagdirektør ved sykehusene makt til å gjøre unntak for enkeltpasienter. Forutsetningen er at pasienten «skiller seg klart fra pasientgruppen for øvrig».

– Hittil ikke fått nei
– Jeg og mine kolleger på min avdeling har søkt om unntak for pasienter, og hittil ikke fått nei. Min fagdirektør er modig nok til å si ja når det er fornuftig, og det er jeg veldig glad for. Jeg hører stadig fra kolleger på andre sykehus som får nei, og det er uforståelig for meg, sier onkolog og overlege Daniel Heinrich ved kreftavdelingen på Akershus universitetssykehus (Ahus).

– Vi har minst fem pasienter som får pågående behandling som Beslutningsforum ennå ikke har behandlet, sier Heinrich, som er svært glad for å ha denne muligheten.

Hittil er det gjort unntak for én pasient i Helse Nord, tre pasienter i Helse Midt, tre i Helse Vest – og 11 pasienter i Helse Sør-Øst, ifølge tall som Dagens Medisin har fått fra de fire regionale fagdirektørene, som skal varsles om alle unntaksvedtak.

Dagens Medisin er imidlertid kjent med at det er gjort flere unntak i Helse Sør-Øst enn fagdirektør Alice Beathe Andersgaard har oversikt over; 11 unntak bare ved Oslo universitetssykehus (OUS), seks av dem gjelder kreft.

Behandler med nivolumab
Beslutningsforum har godkjent bruk av nivolumab (Opdivo) ved føflekkreft, men ikke for lungekreftpasienter. Senest i forrige uke ble nivolumab godkjent for bruk i Europa for nyrekreft, og fikk dermed markedsføringstillatelse også i Norge. Selv om SLVs metodevurdering for nyrekreft ikke er ferdig, har Heinrich brukt nivolumab på wpasienter gjennom unntaksordningen.

– Ved vårt sykehus spiller fagdirektøren på vårt lag. I påvente av at Beslutningsforum skal si noe, blir det tatt ulike avgjørelser på ulike sykehus. Da er man tilbake til at dette ikke er likebehandling. Det kan ikke være slik at den ene fagdirektøren som bryr seg mest om pasientene sier ja, mens andre fagdirektører, som bryr seg mest om budsjettet, sier nei, sier Heinrich.

– Doktoravhengig behandling
Stein Sundstrøm, overlege ved St. Olavs og leder av Norsk onkologisk forening, blir overrasket over Heinrichs erfaringer ved Ahus.

– Min oppfatning av unntaksbestemmelsene er at det er papirvedtak som det i praksis ikke er rom for. Jeg har ikke søkt om unntak for enkeltpasienter og har ikke hørt om andre som har fått innvilget det. Det blir en forskjellsbehandling hvis fagdirektørene ikke har samme holdning, sier Sundstrøm.

Behandlingen pasienten får, vil dermed være avhengig av hvilken lege man har – og legens kjennskap til mulighetene i systemet.

– Man er avhengig av en doktor som vil være en sterk advokat for pasienten. De fleste vil ikke søke om unntak fordi de oppfatter at det ikke er mulig å få det innvilget, sier Sundstrøm.

Stoppet i Ålesund
Ved Østfold sykehus er det innvilget tilsvarende unntak for to nyrekreftpasienter, opplyser avdelingssjef ved kreftavdelingen, Andreas Stensvold. Ved Sykehuset Innlandet Gjøvik har seksjonsoverlege Kjetil Weyde ved kreftavdelingen fått ja til én pasient – og avventer svar på en annen søknad.

Bjørg Aksnessæther, lege ved kreftavdelingen på Ålesund sykehus, har også søkt om å få gi nivolumab til en nyrekraftpasient, men ble stoppet av fagdirektøren ved sykehuset.

Ved OUS er det innvilget 11 unntak: Én av dem var nyrekreftpasient som fikk nivolumab.

– Vi har en trinnvis, intern diskusjon før unntak eventuelt innvilges og kan derfor ikke angi hvor mange avslag som er gitt, sier viseadministrerende direktør Terje Rootwelt ved OUS.

– Ikke likebehandling
Fagdirektør Pål Wiik ved Ahus synes unntaksordningen fungerer greit, selv om det er få føringer fra Beslutningsforum.

– Vi forsøker å følge retningslinjene om at pasienten skal skille seg fra gruppen som helhet, eventuelt at dette er eneste behandlingsmulighet på grunn av bivirkninger og komplikasjoner. Det er positivt at det ligger et element av skjønn i dette. Det er krevende, men retningslinjene fungerer rimelig bra, sier Wiik.

– Ser du at dette åpner for forskjellsbehandling fra sykehus til sykehus?

– Et pasientforløp består av mange hundre individuelle beslutninger, og pasientene er forskjellige. Hvis det viser seg om veldig ulik praksis, vil det komme tydeligere retningslinjer fra de regionale fagdirektørene som diskuterer dette jevnlig. Og når saken etter relativt kort tid er avgjort i Beslutningsforum, har man en endelig beslutning.

– Går for tregt
Heinrich mener metodevurderingssystemet går for tregt.

– Løsningen må være at tiden fra markedsføringstillatelse til et ja eller nei fra Beslutningsforum, blir så kort at vi ikke får disse problemene. Det bør ikke gå mer enn fire uker, helst enda kortere, sier Heinrich.

– Jeg har respekt for regelverket, men jeg har mer respekt for mine pasienter. Ofte trenger de behandling før systemet kan gi dem det. I eksempelet med nivolumab har vi vært klar over de gode dataene siden september i fjor. Når SLV og Beslutningsforum avslutter sitt arbeid, forhåpentligvis snarest mulig, kunne sikkert 100 pasienter på landsbasis ha hatt nytte av medisinen allerede, sier Heinrich.

Fått nei i Drammen
Kreftlege Arne Berg ved Drammen sykehus har forsøkt å gjøre unntak for sine pasienter et par ganger, men fått nei hver gang.

– Erfaringen er at det ikke er mulig å få slike unntak hos oss, sier Berg, som er svært kritisk til hvordan unntaksreglene er utformet.

– Beslutningsforum har laget en regel uten å gi retningslinjer eller eksempler på hvordan den skal tolkes. Fagdirektørene har ingen føringer å gå utfra, og det åpner derfor for forskjellsbehandling mellom sykehusene. Behandlingen man får er ikke avhengig av pasientens tilstand, men av hvor man bor, sier Berg.

– Oppdaget tilfeldig
Han sier det er «helt i det blå» hvordan formuleringen om at «pasienten skal skille seg klart fra pasientgruppen for øvrig» skal tolkes i dag. Han er også kritisk til at unntaksprosedyren er utformet i lukkede fora uten høring.

– Det er ikke informert i linjen om dette overhodet. Selv oppdaget jeg det tilfeldig på internett, sier Berg.

Han mener dette er langt fra «pasientens helsetjeneste», som er helseministerens mantra.

– Det er doktoren som kan søke om unntak, ikke pasienten. Pasienten har heller ingen klagerett slik man har i Helfo-systemet. Her man laget et uformelt system hvor unntak diskuteres på avdelingsnivå; det er ikke en transparent beslutningsprosess hvor pasienten har mulighet til å tale sin sak.

Les også: Regional fagdirektør: Den minst dårlige løsningen