– Vi tvinges til å gi noe annet enn den beste behandlingen

1. september trådte Helseøkonomiforvaltningens (Helfo) nye betingelser for refusjon av kostbare legemidler mot hepatitt C i kraft. Fagmiljøet rundt hepatitt C i Norge utga nylig en revidert veileder for behandling av infeksjonssykdommen.
Anbefalingene følger i store trekk kost-/nyttevurderingen som Statens legemiddelverk (SLV) foretok i vår, som også danner grunnlaget for Helfos refusjonsbetingelser:
For pasienter med virusets genotype 2 eller 3, som er under 40 år og ikke har utviklet skrumplever, anbefales den gamle behandlingen – de immunmodulerende legemidlene interferon og ribavirin.
For de øvrige pasientgruppene anbefales behandlinger som omfatter ett eller flere av de nye, direktevirkende, antivirale legemidlene som har kommet på markedet de siste to årene. Imidlertid heter det at man skal vente med å gi de nye legemidlene inntil pasientene har utviklet signifikant leverfibrose (F2 eller høyere).

Frustrasjon
Overlege Olav Dalgard ved Akershus universitetssykehus (Ahus) sitter i arbeidsgruppen som jevnlig reviderer veilederen.
I vinter uttalte han at fagmiljøet selv tok kostnadseffektivitetshensyn, for å beholde kontrollen over pasientbehandlingen. Nå forteller Dalgard at klinikerne er frustrert over ikke å få gi behandlingen de mener er best for pasientene.
– Et eksempel er pasienter med leversvikt og genotype 3, som ikke tåler interferon. Til disse pasientene ønsker vi å gi legemiddelet daklatasvir, men får ikke lov. Da tvinges vi til å gi noe annet enn det som faglig sett er det beste alternativet, sier han.

– Her vil nok Helsedirektoratet argumentere med at produsenten ikke har levert en kost-/nytteanalyse. Men det er dokumentert at sofosbuvir og daklatasvir er mer effektivt enn sofosbuvir/ledipasvir, og da prisforskjellen ikke er veldig stor, føles det urimelig å måtte gi det dårligste alternativet.

Strategi på vei
Dalgard peker også på at kostnadene ved å kurere hepatitt C-pasienter, har sunket det siste året, og han mener det ikke like lett kan forsvares å vente til pasientene utvikler alvorlig leversykdom før man gir behandling.
– For ett år siden kunne kostnadene ligge på 750.000 til én million kroner for én kur. Da syntes vi det var fornuftig å vente med behandling. Nå som kostnadene i mange tilfeller er halvert, mener jeg alle pasientene bør få behandling. Jeg synes det er vanskelig å gjennomskue hvordan vi som klinikere best kan påvirke myndighetene i disse spørsmålene, sier han.
Fagmiljøets veileder anslår eksempelvis at kostnaden ved å gjøre en pasient med genotype 1 uten skrumplever varig virusfri, ligger på 372.000 kroner med kombinasjonspillen sofosbuvir/ledipasvir, som kom på markedet i januar. Anslaget for behandlingene som var tilgjengelige for denne pasientgruppen for ett år siden, ligger derimot nærmere 800.000 kroner per pasient.
Dalgard viser imidlertid til den nasjonale hepatittstrategien som er under utarbeidelse, og han er optimistisk til at denne vil løse noen av problemene.

Kan søke om bruk
Avdelingsdirektør Erik Hviding i Helsedirektoratet peker på at SLVs refusjonsrapporter er basert på produsentenes innsendte dokumentasjon:
– Produsenten av daklatasvir sendte i sommer inn oppdatert tilleggsdokumentasjon, men dette har ikke endret anbefalingene til Legemiddelverket.
Hviding minner om at det er mulig å søke om å bruke legemidlene som ikke er anbefalt av SLV, dersom det er tungtveiende medisinske grunner til dette. Han viser videre til at det er regjeringen som har stilt krav om signifikant fibrose for å ta i bruk de nye legemidlene – i likhet med i Sverige og Danmark.
– Vi er ikke kjent med at kostnadene til de nye legemidlene har endret seg i løpet av det siste året. Refusjonstallene fra HELFO viser heller ikke noe som tilsier at det staten betaler per legemiddelbehandling, har endret seg vesentlig.
Interessekonflikter:
Olav Dalgard har vært rådgiver for Gilead, MSD/Merck, Medivir, Janssen-Cilag, AbbVie og BMS, mottatt forskningsstøtte fra Gilead, Medivir og Merck, og mottatt foredragshonorar fra AbbVie, MSD, Roche, Medivir og Janssen-Cilag.