Alvorlighet og alder bør være to selvstendige kriterier

Jens Torup Østby og Oddvar Solli, samfunnsøkonomer i Pfizer

DENNE KRONIKKEN bygger på tolkning av Erik Nords refleksjoner rundt alvorlighet og helsetap som prioriteringskriterier, særlig uttrykt gjennom Prioriteringsposten, en serie av informasjonsskriv til en krets av interesserte. Det kan virke som om ett av Nords sentrale poeng ikke tydelig kommer frem i den offentlige debatten etter Prioriteringsutvalgets rapport. Derfor presenteres innleggets hovedbudskap allerede her.

Relativt prognosetap behøver ikke føre til et annet resultat enn absolutt prognosetap, men skiller alvorlighetskriteriet fra alderskriteriet som kan vektlegges i ønsket grad, eller ekskluderes. Ved å benytte relativt prognosetap og alder som to selvstendige prioriteringskriterier, kan akkurat samme ressursfordeling oppnås som ved bruk av absolutt prognosetap, eller andre resultater dersom det er ønskelig. En slik løsning vil tydeliggjøre hvilke kriterier som vektlegges når samfunnets ressurser fordeles. Kriterienes presisjon som fordelingsverktøy vil også styrkes.

HELSETAPKRITERIET. Prioriteringsutvalget har i sin rapport foreslått helsetapskriteriet, som av mange oppfattes som en variant av absolutt prognosetap med et element av såkalt «fair innings». Dette ved at tidligere tap av helserelatert livskvalitet også vektlegges. Forslaget har vært gjenstand for diskusjon. Særlig har det at helsetapkriteriet indirekte gir alder en stor innvirkning på prioriteringer, vært omdiskutert.

Hvorvidt alder bør være et prioriteringskriterium, eller om det tas tilstrekkelig hensyn til gjennom det foreslåtte helsegevinstkriteriet, diskuteres ikke her. Fokus vil være på at helsetapskriteriet fører til en sammenblanding av alvorlighet og alder, og derfor gir et uklart bilde av hvilke kriterier som er avgjørende for prioriteringer i helsesektoren.

ALVORLIGHET. Den vanligste kritikken av relativt prognosetap er at eldre kan oppnå prioritet på bekostning av unge. Relativt prognosetap er en operasjonalisering av alvorlighet som er tiltalende da den i hovedsak er aldersnøytral og således stemmer med alminnelig ordbruk. I den grad uønskede fordelinger oppstår ved å benytte relativt prognosetap, kan dette justeres for ved å vektlegge alder separat.

Dette kan bli gjort på flere måter. For eksempel kan en ta utgangspunkt i at befolkningens preferanser tilsier en avtakende marginal verdsetting av helserelaterte livskvalitetsforbedringer (Nord 2014) og anta at dette også er tilfellet for livslengde, og dermed benytte en vekt som er en avtakende funksjon av alder. Alternativt kan en ta utgangspunkt i en tabell som rangerer sykdomsområder etter alvorlighet beregnet ved både relativt og absolutt prognosetap, slik Arneberg (2012) har gjort, og tilpasse aldersvekten slik at den justerer for tilfellene som gir en uønsket fordeling når relativt prognosetap benyttes alene.

SELVSTENDIG KRITERIUM. Erik Nord har hevdet at det ikke er åpenbart at alder bør spille samme rolle ved prioriteringer når det kommer til tapt livslengde og tapt livskvalitet.

Det kan tenkes at befolkningen ikke ønsker å aldersvekte i et scenario med smertestillende behandling av pasientgrupper der det er mindre aldersforskjeller – som ubehandlet forventes å gi varige livskvalitetstap – men derimot ønsker å gjøre dette dersom situasjonen er at mange leveår er forventet å gå tapt.

Ved å skille ut alder som et selvstendig kriterium, oppnås en mulighet for å vekte tap av livskvalitet og livslengde forskjellig.

PEDAGOGISK UTFORDRING. Debatten etter Prioriteringsutvalgets rapport viser at nødvendigheten av prioriteringer i helsesektoren er en pedagogisk utfordring. Helsebudsjettet utgjør en stor andel av offentlige utgifter og innebærer forvaltning av skattebetalernes penger. Det er interesse i befolkningen knyttet til helserelaterte spørsmål og brukermedvirkning (Medborgerpanelet 2014), men allikevel er befolkningen i liten grad involvert i utformingen av prioriteringskriteriene.

Ingen politiske partier har programfestede meninger om kriteriene, og dette er ikke et tema som preger valgkamper. Slik sett reflekteres neppe velgernes preferanser innen dette området gjennom partipolitisk stemmegivning. Derfor er det viktig med tydelige og transparente kriterier som grunnlag for prioriteringer.

Det er påvist en viss grad av aversjon mot å foreta avveiinger mellom personers helse (Tversky 1992), og således er det muligens urealistisk å vente et stort engasjement rundt temaet. Desto viktigere er det å ha et system med tydelige kriterier.

Oppgitt interessekonflikt/disclaimer: Jens Torup Østby og Oddvar Solli er ansatt som samfunnsøkonomer i Pfizer AS, et internasjonalt legemiddelselskap som utvikler og markedsfører legemidler innen mange forskjellige terapiområder.

Referanser: Arneberg (2012): Arneberg F. Measuring the level of severity in pharmacoeconomic analysis, Masteroppgave ved Universitetet i Oslo, 2012 https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/30279/Masterx-xArneberg.pdf?sequence=1 Medborgerpanelet (2014): Norsk Medborgerpanel, Holdninger til prioritering i helsesektoren: Resultater fra Norsk Medborgerpanel, Rapport 1, Universitetet i Bergen 2014. Nord (2014): Nord E, Johansen R. Concerns for severity in priority setting in health care: A review of trade-off data in preference studies and implications for societal willingness to pay for a QALY. Health Policy 2014,116,281-288. Prioriteringsposten: Nord E. Prioriteringsposten, e-postkorrespondanse til interesserte mottakere, ikke publisert på tidspunktet for innsending av dette innlegget, 2015. Tversky (2010): Tversky, A, Shafir E. Choice under conflict: the dynamics of deferred decision. Psychological Science 1992, 3:358-361.

Kronikk og debatt, Dagens Medisin 14/2015