Vi trenger en ny akuttmedisinsk spesialitet

Oddvar Uleberg, spesialist i anestesi og overlege Luftambulansen i Trondheim, St. Olavs Hospital.
Børge Lillebo, lege i spesialisering og førsteamanuensis ved St. Olavs Hospital og NTNU
Harry Achterberg, spesialist i anestesi og seksjonsoverlege akuttmottak STHF, Skien
Kåre Løvstakken, spesialist i anestesi og seksjonsoverlege akuttmedisin SSHF, Kristiansand
Gayle Galletta – spesialist i akuttmedisin (USA) og overlege i akuttmedisin Rhode Island (USA) og Kristiansand
Alle er styremedlemmer i Norsk Selskap for akuttmedisin (Norsem)
I DEN SENERE tid har det i flere innslag i mediene vært rettet et kritisk søkelys mot en mulig etablering av en spesialitet i akuttmedisin i Norge. Motargumentene er knyttet til at man allerede har et svært godt utbygd system bestående av ambulanser, helikoptre og velfungerende lokale akuttsykehus, og at det anestesiologiske fagfeltet allerede dekker denne grenen av medisinen. Hvorfor er det likevel behov for å etablere en egen akuttmedisinsk spesialitet?
Les også: Vi trenger ikke en ny akuttmedisinsk spesialitet
PARAPLYBEGREP. Akuttmedisin oppfattes i Norge ofte som ren blålysmedisin. Her har anestesilegen hatt sin naturlige plass på grunn av gode ferdigheter i håndteringen av luftvei, ventilasjon og sirkulasjon.
Internasjonalt oppfattes akuttmedisin som mye mer omfattende enn dette (1). I land som for eksempel Canada, Australia og England er akuttmedisin et paraplybegrep som kan defineres som «et fagområde som omhandler kunnskap og ferdigheter nødvendig for forebygging, diagnostisering og håndtering av akutte sykdommer og skader. Akuttmedisin omfatter både somatiske og psykiske akutte tilstander som kan affisere alle mennesker» (1). Den kompetansen som er nødvendig for å håndtere denne pasientpopulasjonen, er det naturlig at alle leger «i frontlinjen» har.
PORTVAKT. Akuttmottaket er for mange pasienter inngangsporten til sykehuset når behovet for spesialisert helsehjelp overstiger det som kan ytes av primærhelsetjeneste eller bil-, og luftambulansetjeneste. I 2011 ble 601.090 pasienter innlagt i norske sykehus, hvorav andelen øyeblikkelig hjelp-pasienter lå godt over 60 prosent (2,3). I indremedisinske avdelinger ligger andelen opp mot 80–90 prosent (3). Med andre ord blir et stort antall pasienter håndtert i akuttmottakene før de eventuelt overføres videre inn i sykehuset.
I to studier ved St. Olavs Hospital i Trondheim, fant man at kun en liten andel av pasientene ble ferdigbehandlet i akuttmottaket, mens de fleste, 90 prosent, ble innlagt (4, 5). Bakgrunnen for denne høye andelen kan delvis skyldes den norske modellen hvor legevaktsystemet fungerer som en slags portvakt og siler de mest alvorlige tilfellene til akuttmottaket. Andre forklaringer kan være uerfarne leger i akuttmottak og/eller manglende fasiliteter for gjennomføring av rask diagnostisk avklaring.
BLÅLYSMEDISIN. En viktig, men svært liten del av akuttmedisinen består av håndteringen av de mest kritisk syke og skadde – blålysmedisin. For utvalgte alvorlige sykdommer og skader finnes det egne team med erfarne leger fra flere spesialiteter som håndterer pasienten sammen i henhold til standardiserte pasientforløp, eksempelvis traumeteam. Disse utgjør likevel bare en brøkdel av den akutte pasientpopulasjonen. Om lag tre prosent av alle pasienter som ankommer et universitetssykehus, trenger umiddelbart tilsyn av anestesi. Dette inkluderer også traumeteam (6). Pasientene som håndteres slik, får ofte en tilnærmet optimal behandling i form av rask diagnostikk og terapi.
Det samme kan man ikke si om de resterende 97 prosent av pasientene som ankommer akuttmottaket. I norske akuttmottak i dag finnes faste, tilstedeværende spesialister kun i begrenset omfang. Pasientene mottas initialt av leger med lite erfaring (7). Dessuten gis disse uerfarne legene i liten grad systematisk opplæring, og terskelen for å tilkalle mer erfarne leger er høy (8).
HVA MED FREMTIDEN? Nasjonale tall viser en forventet økning i øyeblikkelig hjelp-innleggelser på tre–fem prosent per år (9). Man forventer en økning i antallet eldre, og store sykdomsgrupper som dominerer i høy alder er derfor antatt å øke i omfang med 40–60 prosent frem mot år 2030 (10). De akutte indremedisinske tilstandene utgjør den klart største andelen med 66 prosent, og på dette grunnlaget blir det argumentert for at en indremedisinsk spesialitet kan ivareta dette på en god måte.
Det er dog viktig å påpeke at opptil 70 prosent av pasientene i akuttmottaket kommer inn med udifferensierte symptomer som kan være vanskelig å adressere til riktig spesialitet (5). Mange pasienter har også en uklar eller mer enn én fagovergripende problemstilling. En styrking av tilstedeværende akuttspesialister vil komme slike pasienter til gode, og det vil også bidra til å bygge opp et robust fagmiljø som sikrer økt forskning og kvalitetsheving innen denne delen av helsetjenesten.
BREDDEKOMPETANSE. Gitt de ovennevnte fakta: Vil pasientene være tilfreds med dagens situasjon, også i fremtiden?
Norsk Selskap for akuttmedisin ble opprettet i 2011 og ble godkjent som spesialforening i Den Norske Legeforening i 2013. Selskapets formål har hele tiden vært å bidra til økt legefaglig kompetanse og tilstedeværelse ved alle norske akuttmottak. Målsettingen er at det bør legges til rette for økt mulighet for diagnostikk i akuttmottaket slik at flest mulig kan få adekvat behandling i en tidlig fase og/eller bli optimalt sortert til det videre forløpet.
Stadig flere land i Europa, også våre naboland, velger å satse på økt legefaglig akuttmedisinsk breddekompetanse for å sikre denne sorteringskompetansen i front (11). Kompetansen skal være til stede hele døgnet og ikke være avhengig av når bakvakten går hjem.
SPESIALITET. Det mest gjennomprøvde rammeverket for å sikre rett kompetanse til å håndtere hele den akutte pasientpopulasjonen, er en egen akuttmedisinsk spesialitet. Det er ingen faglige argumenter for at norske pasienter ikke fortjener den samme kompetansen i en øyeblikkelig hjelp-situasjon.
De siste ukene har spørsmålet om ny spesialitet i akuttmedisin blitt drøftet i den politiske diskusjonen. Arbeidet med å bedre den legefaglige kompetansen i norske akuttmottak startet lenge før dette. En ny spesialitet, i tråd med internasjonale retningslinjer, vil gi bedre kompetanse og ferdigheter i front. Dette vil komme pasientene i alle norske akuttmottak til gode.
Ingen oppgitte interessekonflikter:
Referanser:
1) International Federation For Emergency Medicine. www.ifem.cc (02.06.2015)
2)Samdata spesialisthelsetjenesten 2011. IS-2009. Oslo: Helsedirektoratet; 9/2012.
3) NOU 1998:9 «Hvis det haster… Faglige krav til akuttmedisinsk beredskap. Oslo: Sosial- og helsedepartementet; 8. september 1997”.
4) Bjørnsen LP, Uleberg O, Dale J. Patient visits to the emergency department at a Norwegian university hospital: variations in patient gender and age, timing of visits, and patient acuity. Emerg Med J. 2013; 30: 462-6
5) Langlo NM, Orvik AB, Dale J, Uleberg O, Bjørnsen LP. The acute sick and injured patients: an overview of the emergency department patient population at a Norwegian University Hospital Emergency Department. Eur J Emerg Med. 2014 Jun;21(3):175-80. doi: 10.1097/MEJ.0b013e3283629c18.
6) Nordseth T, Skogvoll E, Gisvold SE. Anestesiologisk akutthjelp i sykehus. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:3124 – 6
7) Uleberg O, Bjørnsen LP. Hvilken lege møter pasienten først i akuttmottaket? NAForum. 2014; 27(3)
8) Helsetilsynet. ”MENS VI VENTER …” – forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene? Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste. Rapport fra Helsetilsynet. 2008;2.
9) SAMDATA Nøkkeltall for spesialisthelsetjenesten 2008 1/09. Trondheim: SINTEF
10) IK 2696 Scenario 2030 – Sykdomsutviklingen for eldre fram til 2030. Oslo: Statens Helsetilsyn – Nasjonalt Geriatriprogram; 6-99 (1999).
11) Williams D. Entwicklung der Notfallmedizin in Europa. Notfall und Rettungsmedizin 2015;2: 113-118.