Trosset anbefalinger – startet gentesting

Nå ber  Helsedirektoratet fagmiljøene om å svare for praksisen, og sier kvinner med brystkreft får ulikt tilbud.
Les mer: Gentesting gir millioninntekter
Fra 1. januar i fjor har Oslo universitetssykehus (OUS) tilbudt en gentest for arvelig kreft til alle nye brystkreftpasienter:
Gjennom en såkalt fullsekvensering – en genetisk testing for mutasjoner i BRCA1 og BRCA2-genene – finner man kvinner som er bærere av en arvelig mutasjon som gir en mer aggressiv form for brystkreft.
Direktoratet reagerer
Retningslinjene fra Helsedirektoratet (Hdir), fra 2010, sier imidlertid at det er kvinner under 50 år som skal gis fullsekvensering. Derfor reagerer Hdir på praksisen ved OUS, og sier at kriteriene for denne typen gentesting må bygge på solid dokumentasjon.
Direktoratet viser også til at full sekvensering av BRCA-genene – i motsetning til den såkalte hurtigmetoden– kan gi en mengde funn man ikke kjenner betydningen av.
I et brev til Norsk forening for medisinsk genetikk (NFMG) og Norsk brystcancer forening (NBCG), ber Hdir nå om at fagmiljøene ser på hvilken metode som skal brukes, og at de redegjør for kunnskapsgrunnlaget for denne typen testing.
– Kriterier for gentesting ved brystkreft er nylig justert i tråd med ny kunnskap. Slik vi forstår det, er det ikke lagt opp til at alle kvinner med nylig oppstått brystkreft skal få tilbud om gentest. Dersom det er kunnskapsgrunnlag for å innføre et slikt tilbud, må vi eventuelt vurdere å endre kriteriene i tråd med oppdatert kunnskap, slik at tilbudet blir likt over hele landet, sier Anne Hafstad, prosjektdirektør for Nasjonal kreftstrategi i Hdir.
Hdir:  – Må gi likt tilbud for alle
– Fagfolk peker på at full sekvensering gir for mange usikre svar til at den er verdt å tilby. Mener Hdir dette er rettferdig overfor kvinnene det gjelder?
– Tidligere har det vært anbefalt at kvinner uten familieopphoping av brystkreft i første omgang testes ved hjelp av et panel med godt karakteriserte mutasjoner. Full sekvensering av BRCA-genene kan gi en mengde funn man ikke kjenner betydningen av. Dette blir primært anbefalt når kvinnen har en «tung» familiehistorie, der mutasjon ikke er påvist/funnet, sier Hafstad, som understreker at det er svært viktig at tilbud om gentesting er likt for alle kvinner med brystkreft.
 – De nasjonale retningslinjene er de samme for alle, men det vil alltid være rom for individuelle vurderinger, sier Hafstad.
«Uakseptabelt»
Overlege Torunn Fiskerstrand, leder av Norsk forening for medisinsk genetikk (NFMG), reagerer på at man har satt i gang testingen:
– Nå har man forskjellig praksis, og som leder av NFMG fant jeg dette uakseptabelt, sier Fiskerstrand, som forteller at hun har tatt opp dette i egen forening.
– Jeg mener at testingen er uheldig. Dette er en type virksomhet hvor vi bør ha gjennomarbeidede nasjonale retningslinjer.
Fiskerstrand mener hurtigtesten som brukes i Bergen, er den best dokumenterte:
– Når vi undersøker gener i detalj, med en «full» gentest, oppdager vi en god del varianter vi ikke kan gi en sikker tolkning av, og dette er ikke sjelden. Det er ressurskrevende å undersøke og avgjøre om funn gir økt risiko for kreftformen eller ikke.
 «Innenfor handlingsplanene»
Professor Dag Erik Undlien, leder ved avdeling for medisinsk genetikk ved OUS, mener sykehuset ikke gjør noe galt:
– Hvorfor satte dere i gang med testingen på tross av helsemyndighetenes anbefalinger?
– Vi opplever at vi er innenfor handlingsplanene. I de nasjonale retningslinjene er det et punkt om behandlingsmessige konsekvenser, som er et skjønnsmessig punkt. Vi mener det bør brukes ganske liberalt, sier Undlien.
– Fullsekvensering gir risiko for usikre prøvesvar. Kan dette føre til at noen fjerner bryst eller eggstokker på feil grunnlag – i ytterste konsekvens?
– Det er klare kriterier for når mutasjonen er sikkert sykdomsgivende, de er ganske strenge. Vi har klare retningslinjer for hvordan vi konkluderer og kvalitetssikrer, og hvordan varianter kan klassifiseres. Men det kan skje feil i all medisinsk behandling, sier Undlien.
Risiko for feiltolkning
I likhet med Fiskerstrand, trekker også professor Gunnar Houge ved Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin på Haukeland universitetssykehus frem risikoen for feiltolkning:
– Feiloppfatning av at en variant kan være en sykdomsgivende genfeil, kan påvirke livskvaliteten. Det er gjort studier i store befolkningsgrupper som viste at ni av ti varianter i et utvalg av kjente sykdomsgener kun var varianter uten vesentlig betydning for egen helse.  De hadde ingenting med sykdom å gjøre – selv om de til og med kan ha vært publisert som sykdomsgivende. Litteraturen er dessverre full av feil, og nå er vi mer kritiske ved klassifikasjonen av genvarianter, sier Houge.
– Jeg ønsker velkommen at dette blir mer myndighetsstyrt. Det er riktig av Helsedirektoratet å få klargjort dette – og samtidig få diskutert hva som er riktig bruk av helsekronene i Norge.
«Kommet for å bli»
Dag Erik Undlien, som viser til foreløpige tall fra 2014, sier at fem prosent av pasientene de undersøker, får påvist varianter av usikker betydning.
– Selv om dette for noen pasienter kan føre til en viss grad av usikkerhet, er vår erfaring at ved god informasjon og veiledning, kan problemet reduseres betraktelig. Varianter av usikker betydning har kommet for å bli i medisinsk genetikk. Hvis vi skulle ha unnlatt å utføre alle tester som påviser slike varianter, ville vi ha snytt våre pasienter for svært mange gode og viktige gentester.
– Foreløpige beregninger viser at vi ville ha mistet diagnosen arvelig brystkreft hos over 20 prosent av våre pasienter hvis vi skulle ha brukt testen som Fiskerstrand og Houge anbefaler, tilføyer Undlien.
Erik Wist, leder for Norsk bryst cancer gruppe (NBCG), som sammen med NFMG er bedt av Hdir om å utrede saken, sier han ikke vil uttale seg om dette før han har diskutert den i egen forening.
Også Sørlandet sykehus og St. Olavs Hospital tilbyr nå fullsekvensering.
EKSTRA: Her utdyper Dag Erik Undlien, Gunnar Houge og Torunn Fiskerstrand sine synspunkter:
DAG ERIK UNDLIEN, professor ved avdeling for medisinsk genetikk, OUS:   – Ved OUS tilbyr vi gentest til alle brystkreftpasienter hvor legen som behandler pasientene, som oftest brystkirurger, vurderer at resultatet av en slik test vil ha behandlingsmessig konsekvens for pasienten. Behandlingen av pasienter med arvelig brystkreft vil i mange tilfeller avvike på vesentlige områder fra behandling for de vanlige formene for brystkreft.
Ved OUS-fusjonen ble de medisinsk genetiske avdelingene ved Rikshospitalet og Ullevål slått sammen. Begge disse tidligere avdelingene utførte genetisk diagnostikk for arvelig brystkreft, men med ulike metoder. Den ene gjorde en såkalt hurtigtest tilsvarende testen de gjør ved Haukeland, mens den andre avdelingen gjorde testingen med sekvensering. Ved gjennomgang fant vi at det ikke alltid var klare retningslinjer for hvem som fikk tilbud om hvilken test, men at dette i en del tilfeller like gjerne kunne være betinget i tradisjon og hvem som var rekvirent, som med hva som kjennetegnet pasienten.
Vi hadde derfor behov for å standardisere hvordan vi gjorde denne utredningen ved OUS. I den forbindelse hadde vi en prosess hvor genetikere, brystkirurger og onkologer ved sykehuset deltok. Basert på lang og omfattende erfaring med gentesting av pasienter med mistenkt arvelig brystkreft var det allmenn enighet om at sekvensering var den eneste metoden som hadde høy nok sensitivitet. Høsten 2013 ble det derfor besluttet å slutte å tilby hurtigtesten, og kun gjøre sekvensering (kombinert med såkalt MLPA som alle medisinske genetiske avdelinger i Norge bruker som tilleggsdiagnostikk), med mindre det var snakk om undersøkelse for en kjent familiemutasjon i aktuell familie.
I forbindelse med at Helsedirektoratet nå har bedt om en orientering om hvordan vi praktiserer dette, har vi gått i gjennom tallene for vår virksomhet for 2014. Vi er fortsatt i ferd med å kvalitetssikre tallene, men foreløpige beregninger viser at vi ville ha mistet diagnosen arvelig brystkreft hos over 20% av våre pasienter hvis vi skulle ha brukt testen som Fiskerstrand og Houge anbefaler. Dette samsvarer med våre tidligere erfaringer og er etter vårt skjønn ikke et godt nok tilbud til våre pasienter i dag. DNA-sekvensering er en teknologi som har gjennomgått en rivende utvikling, og det som før var svært krevende er i ferd med å bli nesten trivielt. Det er derfor, slik vi ser det, viktig at disse pasientene får en undersøkelse som kan påvise alle varianter i brystkreftgenene BRCA1 og BRCA2 som kan gi sykdom. En test med for lav sensitivitet vil kunne gi kvinnene det gjelder en falsk trygghet.
Houge og Fiskerstrand tar også opp spørsmålet om såkalte varianter av usikker betydning som man påviser ved sekvensering. Ut i fra våre foreløpige tall for 2014 får cirka 5% av pasientene vi undersøker påvist en slik variant. Selv om dette for noen pasienter kan føre til en viss grad av usikkerhet, så er vår erfaring at ved god informasjon og veiledning kan dette problemet reduseres betraktelig. Varianter av usikker betydning er kommet for å bli i medisinsk genetikk, og hvis vi skulle unnlatt å utføre alle tester som påviser denne typen varianter ville vi snytt våre pasienter for svært mange gode og viktige gentester. Funn med usikker klinisk betydning er ikke særegent for genetikk, men er noe som gjelder de fleste laboratorieanalyser og undersøkelsesmodaliteter og er noe leger og pasienter lever med daglig.
Ressursspørsmålet knyttet til sekvensering problematiseres av Fiskerstrand. Påvisning av arvelig brystkreft er viktig og sikrer riktig behandling av pasienter med påvist brystkreft. Like viktig er det at det identifiserer familier som kan tilbys prediktiv gentesting og profylaktisk fjerning av bryst og eggstokker. Angelina Jolies historie vil være kjent for mange. Våre foreløpige tall tyder på at vi for hver påvist pasient med etablert arvelig brystkreft identifiserer 5-6 familiemedlemmer med 50% risiko for å ha arvet familiens genfeil. Hos disse vil påvisning av genfeil og profylaktisk kirurgi kunne gi mange års livsforlengelse. Vi er derfor overbevist om at vår praksis tilfredsstiller alle krav til kost-nytte som det norske helsevesen opererer med.
Det har vært en mangeårig uenighet mellom kreftgenetikkmiljøet ved OUS og deler av genetikkmiljøet ved Haukeland om hvilke pasienter som bør få tilbud om test og hvordan testen bør gjøres. Vi er selvfølgelig enige i at vi bør gjøre dette på samme måte i hele landet. De såkalte hurtigtestene som tidligere ble brukt i deler av OUS og som fortsatt tilbys i Helse Vest har etter vårt skjønn for dårlig sensitivitet i dag, og vi mener derfor at det nå er på høy tid at sekvensering som primærtest av pasientene blir et tilbud til alle slike pasienter i Norge uansett hvilken helseregion de tilhører.
TORUNN FISKERSTRAND, Leder i Norsk forening for medisinsk genetikk, Bergen: 
–    Da saken ble utredet i 2010 var det foreslått at alle med nyoppstått brystkreft under 50 år og alle med eggstokkreft under 70 år skulle få tilbud om en «screeningtest» for 30 kjente genfeil i de to brystkreftene, mens full undersøkelse av genene skulle forbeholdes de som hadde en høyere risiko vurdert ut fra et sett kriterier. Det var anbefalt å tilby pasientene å delta i et forskningsprosjekt, hvor også pasienter med nyoppstått kreft som var eldre enn 50/70 år kunne få tilbud om test.
Nå har man forskjellig praksis på dette feltet, og som leder av NFMG fant jeg dette uakseptabelt. På et styremøte i slutten av februar bestemte vi å kartlegge praksisen ved de ulike universitetsklinikkene i landet. Vi har i foreningen en egen gruppe for genetikere som jobber med arvelig kreft, og jeg ba dem også argumentere for hvilke retningslinjer de anser for å være de beste per i dag. 

På et kommende styremøte vil vi nå få fakta på bordet, og deretter vil vi komme med en uttalelse til Helsedirektoratet. Dersom det er gode nok argumenter for det, må alle få tilbud om full undersøkelse av begge brystkreftgenene. Men hvis vi nå skal gjøre en samlet vurdering av medisinsk praksis når det gjelder gentesting av denne pasientgruppen, så må vi også ta i betraktning hva dette koster. Prisene er høye, grunnet veldig høye Helfo-takster.
Det er uheldig at OUS har satt i gang dette nå. Spesielt siden dette er en type virksomhet hvor vi bør ha gjennomarbeidede nasjonale retningslinjer. Saken illustrerer at det ikke alltid er god kommunikasjon mellom fagmiljøene og Hdir når det gjelder utarbeidelse av retningslinjer, noe som forøvrig går begge veier. 

Den såkalte hurtigtesten som vi bruker her i Bergen, tester for 30 kjente gen-varianter, pluss at vi bruker en test som oppdager større «biter» som mangler eller finnes i ekstra kopi(er) i vårt DNA. Denne hurtigtesten, og de variantene som inngår, er grundig gjennomgått. Da Hdir gjennomgikk saken i 2010 samlet vi dokumentasjon om alle variantene som inngikk i testen, slik at vi har konkret kunnskap å formidle til de som får påvist en av disse variantene.

Når vi undersøker gener i detalj ("full" gentest), så oppdager vi en god del varianter vi ikke kan gi en sikker tolkning av, og dette er ikke sjelden.  Det er ressurskrevende å undersøke/avgjøre om funn gir økt risiko for kreftformen eller ikke. Selv om vi nå har svært effektive teknikker for å undersøke hele vårt DNA, så vil vi ha et problem uansett fordi vi finner mange varianter som vi ikke vet hvordan vi skal tolke. 

Å undersøke en dame på over 80 år med brystkreft der sannsynligheten for BRCA-genfeil (full gentest) er lav er ikke fornuftig bruk av ressurser. Sannsynligheten er mye større for at man sitter igjen med en usikker variant som vi ikke kan tolke, enn at vi påviser en sykdomsgivende variant hos henne.  Dilemmaet er at vi er i ferd med å få svært effektive teknikker hvor vi kan undersøke alle våre gener på en gang, og prisene for disse kommer til å synke ytterligere. Men slik fullsekvensering bør etter min mening likevel primært brukes hos personer med høy mistanke om genfeil- som hos unge personer, eller de som har kreft i begge bryst eller både i bryst- og eggstokk f.eks. Det er god medisin. Det er mulig at det kan være fornuftig medisin å gjøre full gentest hos alle med eggstokkreft uansett alder, men den kommende gjennomgangen av retningslinjer vil kunne bringe klarhet i dette.  
GUNNAR HOUGE, Senter for medisinsk genetikk og molekylærmedisin, Haukeland
–    Bekymringen er at man finner VUS’ er, såkalte varianter av usikker betydning: et stor problemet med genetikken, uansett hvilket felt man jobber innenfor, er at man finner varianter ved gensekvensering som man aldri har sett før, og som man risikerer at noen oppfatter som sykdomsgivende mutasjoner - noe som kan gi grunnlag for feiltolkning hos rekvirenter og pasienter.
 Feiloppfatning av en variant kan være en sykdomsgivende genfeil kan påvirke livskvaliteten. Det er gjort studier i store befolkningsgrupper som viste at ni av ti varianter i et utvalg av kjente sykdomsgener kun var varianter uten vesentlig betydning for egen helse.  De hadde ingenting med sykdom å gjøre – selv om de til og med kan ha vært  publiserte som sykdomsgivende. Litteraturen er desverre full av feil, og nå er vi mer kritiske ved klassifikasjonen av genvarianter.
Når man fullsekvenserer, bestemmer man hele sekvensen til begge brystkreftgenene, og funn av varianter er vanlig. Det er omtrent som å lese en oppskrift fra A til Å: Den vil inneholde variasjon – og akkurat disse genene er kjent for å inneholde mye variasjon. Selv etter å ha jobbet med dette i mange år finner vi stadig nye varianter. Disse kan ofte gi oss et stort tolkningsproblem.
Jeg ønsker velkommen at dette blir mer myndighetsstyrt, og det er riktig av Helsedirektoratet å få klargjort dette, og samtidig få diskutert hva som er riktig bruk av helsekronene i Norge.
Utstrakt bruk av en test som BRCA-sekvensering, slik det når gjøres i Helse Sør Øst, er som å fiske i Smutthullet i Barentshavet; Sykehuset kan forsyne seg av fellesskapets midler utenom offisielle budsjetter og uten at den medisinske begrunnelsen står i rimelig forhold til samfunnskostnaden og risikoen for å gjære usikre funn.