Økt bruk av psykotrope legemidler

Anne Marit Bygdnes, cand.san. Førstekonsulent i helse- og omsorgsadministrasjonen, Kvæfjord kommune
NORSKE STUDIER har vist at mellom 37 og 54 prosent av personer med utviklingshemming ble behandlet med psykotrope legemidler i den kommunale omsorgen. Utfordrende atferd var den hyppigste årsaken til behandling, deretter psykiske lidelser. Det var også tilfeller hvor det ikke var kjent bakgrunn for medisineringen. Behandlingen ble ikke skriftlig evaluert.
Antipsykotika ble forskrevet oftest og det var den sedative effekten av medikamentene som førte til reduksjon av utfordrende atferd (1,2, 3, 5). Det er en utfordrende gruppe å behandle både på grunn av språkvansker og den biologiske sårbarheten som utviklingshemming medfører i mange tilfeller.
PSYKISKE LIDELSER. Det er vanskelig å diagnostisere psykiske lidelser hos denne gruppen, særlig dem med alvorlig og dyp grad av utviklingshemming. Diagnostisering baserer seg på observerbar atferd. Det er likhet mellom fakter og bevegelser som forekommer hos personer med alvorlig og dyp utviklingshemming og hos personer med psykiske lidelser (6). Ved langvarig bruk av antipsykotika kan det utvikles tardive dyskinesier. Disse ufrivillige bevegelsene kan også forveksles med psykotisk atferd (7).
Det har vært en økning i bruk av psykotrope legemidler i denne gruppen etter at Helsevernet for psykisk utviklingshemmede ble avviklet på 1990-tallet og kommunene overtok omsorgen (1, 4). En undersøkelse blant personer som hadde flyttet fra sentralinstitusjonen Trastad gård i Kvæfjord og bosatte seg i kommunen, viste at 44 prosent brukte slike medikamenter i 2004, mens 34 prosent brukte slike legemidler på institusjonen i 1984.
STORT FORBRUK. Det ble foretatt en ny undersøkelse i Kvæfjord kommune i 2013 blant de 75 gjenlevende som hadde bodd på Trastad gård. Det var 32 av 75 (43 prosent) som brukte psykotrope medikamenter.  Av 47 forskrivinger var det 31 antipsykotika, 7 antidepressiva og resten antiepileptika, anxiolytika og hypnotika.
Også i 2004 var antipsykotika det vanligste legemidlet. Pasientene hadde i gjennomsnitt brukt antipsykotika i 14,5 år, og fire personer hadde brukt medikamentet i mer enn 30 år.
MYE BRÅK PÅ STUA. Psykiske lidelser var den vanligste årsaken til forskriving, deretter utfordrende atferd, så både psykiske lidelser og utfordrende atferd. I 2004 var de fleste forskrivingene begrunnet med utfordrende atferd.
For tre forskrivinger var det ikke mulig å finne indikasjon. Et journalnotat fra 1974 viste at indikasjonen var «mye bråk på stua». Psykiater forskrev oftere medikamenter på bakgrunn av en psykiatrisk diagnose enn allmennlegen, og psykiater forskrev mer moderne medikamenter. Blant diagnosene var psykose den lidelsen som hadde flest forskrivinger, deretter angst.
Behandlingen ble aldri skriftlig evaluert. Indikasjonen var uklar og virkninger og bivirkninger ble ikke evaluert. Likevel videreførte man behandlingen.
MANGLENDE SAMSVAR. Allmennlegene foretok flere forskrivinger på bakgrunn av diagnose i 2013 enn i 2004, men behandlingen samsvarte ikke alltid med lidelsen. Dette er også beskrevet i andre undersøkelser (2,3,8).
Erfaringer viser at diagnoser og behandling ofte endres når pasienten henvises til spesialisthelsetjenesten (4). Gjennomsnittsalderen i den medisinerte gruppen var på 63,5 år. Det er lite trolig at personer på over 60 år med utviklingshemming hadde omfattende utfordrende atferd (9). Habiliteringstjenesten var ikke delaktig i analyse av miljøbetingelser for utfordrende atferd.
FORSIKTIG REDUKSJON. Undersøkelsen viser at urovekkende mange personer med utviklingshemming bruker psykotrope legemidler, særlig antipsykotika. Langvarig bruk av antipsykotika kan gi tardive dyskinesier. Ved reduksjon av dosen øker uro og spesielle fakter (7).
Ved forsiktig reduksjon av antipsykotika avtar de ufrivillige bevegelser for de aller fleste (10). I denne undersøkelsen var 66 prosent av medikamentene antipsykotika og forskrivingene var i all hovedsak videreføring av tidligere behandling. Seponering av antipsykotika er utfordrende da tardive dyskinesier kan forveksles med symptomer på psykiske lidelser, noe som kan føre til remedisinering av pasienten.
Enkelthistorier fra omsorgspersonalet forteller om vellykkede seponeringer som har gått over flere år og om pasienter som tar mer initiativ, har flere selvhjelpsferdigheter og prater mer etter seponeringen.
EN SPESIALOPPGAVE. Denne undersøkelsen er gjort i en tidligere vertskommune for en sentralinstitusjon for personer med utviklingshemming.  Allmennlegene har flere pasienter med utviklingshemming og psykiske lidelser og/eller utfordrende atferd enn de fleste allmennleger. Vernepleierne har også økt kunnskap om psykotrope legemidler etter undersøkelsen fra 2004. Denne undersøkelsen gjelder bare for Kvæfjord kommune. Utfordringer tilknyttet bruk av psykotrope legemidler og personer med utviklingshemming vil ha gyldighet ut over denne kommunen.
De fleste allmennpraktiserende leger behandler få pasienter med utviklingshemming og psykiske lidelser og/eller utfordrende atferd. Behandling er komplisert og burde være en oppgave for spesialisthelsetjenesten i psykiatri når pasienten har psykiske lidelser og utfordrende atferd for habiliteringstjenesten.  Spesialisthelsetjenesten må samarbeide innad og med primærhelsetjenesten og omsorgsytere.
Litteraturliste:
1) Bygdnes AM, Kristiansen A. Psykotrope legemidler til personer med psykisk utviklingshemning. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1028.1030.
2) Baasland G, Engedal K. Bruk av psykofarmaka hos personer med utviklingshemning. Tidsskr Nor Legeforen 2009 129. 1751-3.
3) Holden B, Gitlesen JP. Psychotropic medication in adults with mental retardation: prevalence, and prescription practices. Res Dev Disab 2004; 25:509-21.
4) Nøttestad J, Linaker OM. Psykotropic drug use among people with intellectual disability before and after deinstitutionalization. Journal of intellectual Disability Research, 2003; 464-471.
5) Matson JL, Bamburg JW, Mayville EA et al. Psychopharmacology and mental retardation: a 10 year review (1990-1999). Res Dev Disabil 2000; 21: 263-96.
6) Holden B. Psykiske lidelser og utviklingshemning, Atferdanalytisk forståelse og behandling. 2008. Gyldendal Norsk Forlag.
7) American Psychiatric Association Task Force on Tardive Dyskinesia. Tardive dyskinesia: A task force of the American Psychiatric Association. Washington, DC, 1992, American Psychiatric Association.
8) Nøttestad J, Revis E. Bruk av tvang og makt overfor mennesker med psykisk utviklingshemning: Atferdsproblemer og bruk av psykotrop medikasjon. Tidskr. For Norsk Psykologforening 2006; 1029-35.
9) Emerson E. Challenging behavior, analyse and intervention in people with severe intellectual disabilities. Cambridge University Press, 2001, second ed.
10) Newell KM, Young GK, Sprague RL, et.al. Onset of Dyskinesia and Changes in Postural Task Performance During the Course of Neuroleptic Withdrawal, American Journal on Mental Retard.
Oppgitte interessekonflikter:
Artikkelforfatteren har utført undersøkelsen med økonomisk støtte fra Utviklingssenter sykehjem og hjemmetjenesten i Tromsø
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 17/2014