Leger drukner i retningslinjer

– Retningslinjer lages med gode hensikter, basert på forskning. Men i Norge har vi sett at veldig mange allmennleger ikke følger disse retningslinjene, dette gjelder også i andre land, sier Bjarne Austad, spesialist i allmennmedisin og stipendiat ved NTNU i Trondheim.
Noe galt med legene?
Sammen med kolleger presenterte han sin forskning på konferansen Preventing Overdiagnosis 2014 i Oxford i september.
Til tross for at man har forsøkt å tilrettelegge slik at bruken av retningslinjer skal øke, brukes de fortsatt i liten grad. Derfor har Austad og kollegene forsøkt å gå litt dypere inn i hva dette handler om:
– Hovedtyngden av tidligere forskning ligger på at da er det noe «galt» med legene; at de må sette av mer tid til retningslinjer og skoleres bedre. Men noen har snudd problemet og sett på om det er noe «galt» med retningslinjene – og ikke legene, sier Austad.
- En godt egnet studie
Irene Hetlevik, professor i allmennmedisin ved NTNU og andreforfatter i studien, sier det har blitt forsket på retningslinjer helt siden 1980-tallet. Hun disputerte på sitt doktorgradsarbeid om forebyggende retningslinjer og implementering av dem i allmennpraksis, og fant at det var stor avstand mellom det som ble anbefalt og det som ble gjort:
– Da begynte jeg å se på hva som egentlig anbefales: Hvor mange gjelder dette, og så videre, sier Hetlevik.
– Vi har ved vårt institutt produsert flere doktorgrader som viser at det retningslinjene anbefaler, faktisk ikke går an: For eksempel har de ikke leger nok i Nord-Trøndelag til bare å passe på blodtrykk, ifølge internasjonale retningslinjer som også er ment for Norge. Norske retningslinjer er bedre, men anbefaler også at en stor andel av friske voksne skal få forebygging på legekontoret på dette feltet. Derfor er denne kvalitative studien vi nå har gjort, godt egnet til å komme i kontakt med allmennlegene og sette ord på dette, sier hun.
Flere tusen sider
I studien, som foreløpig er upublisert, er fokusgrupper med allmennleger intervjuet.
– Vi har spurt om hvordan de forholder seg til retningslinjer, hvilke de bruker og hvilke de ikke bruker – og om grunner til dette, sier Austad.
Det ene funnet i studien er at det er for mange retningslinjer:
– Sist jeg sjekket, var det 65 nasjonale retningslinjer, men noen av dem er riktignok i både kort- og fullversjoner. Uansett dreier det seg om flere tusen sider med retningslinjer – over 5000 – med mange hundre råd til sammen. Det er mye å forholde seg til, sier Austad.
Kan bli for mange kontroller
– Og dette sa allmennlegene veldig tydelig i undersøkelsen: «Det er for mange retningslinjer».
– Dessuten passer ikke retningslinjene til den kliniske hverdagen. De handler ofte om én kronisk sykdom pasientene har over tid. Møter man pasienter med mange sykdommer og plager samtidig kan man risikere å skulle bruke mange retningslinjer på samme pasient – samtidig. Retningslinjevirkeligheten og den kliniske virkeligheten er forskjellige, og en slik bruk kan føre til at befolkningen i Norge ville ha fått for mange kontroller, råd og medisiner – uten at det nødvendigvis gir bedre helse.
– Det å være multisyk, er ganske vanlig. Og når retningslinjene ikke passer for folk flest, er det problematisk, tilføyer Austad.
Ryddeoperasjon
Assisterende direktør i Helsedirektoratet, Cecilie Daae, sier det nå pågår en ryddeoperasjon:
 – Retningslinjer er ett av flere virkemidler som helsemyndighetene bruker for å sikre god klinisk praksis. Et av de viktigste temaene som vi også diskuterer, er at samme pasient er dekket av flere ulike retningslinjer. Der må vi få mer integrerte retningslinjer. Nå gjennomgår vi systemet og ser på hva vi skal ha av nasjonale retningslinjer og hva fagmiljøene selv bestemmer at vi trenger. Og – vi jobber nå aktivt med å digitalisere retningslinjene, sier Daae.
– Bør ha holdbarhetsdato
– Retningslinjer som er beregnet for allmennlegetjenesten, utarbeides ofte med sterk innflytelse fra fagpersoner i spesialisthelsetjenesten som ikke har god nok kunnskap om den arenaen de skal brukes i.
Dette hevder allmennlege Trond Egil Hansen i Bergen. Han mener at man må gjøre retningslinjene mer tilgjengelige for allmennlegene. Han ønsker seg også kortfattede, søkbare og elektronisk tilgjengelige retningslinjer.
– Dette oppnås ved å gjøre retningslinjene tilgjengelige via Norsk elektronisk legehåndbok (NEL).
Bør finne info på 20 sekunder
Ved å bruke NEL, bør fastlegen finne det hun eller han trenger i løpet av om lag 20 sekunder, mener Hansen.
– Retningslinjer er ferskvare og bør bare utgis med holdbarhetsdato. Det er et omfattende problem at retningslinjer ikke blir revidert i tråd med ny oppdatert kunnskap. Allmennlegene følger ikke retningslinjer i de tilfellene det er til pasientens beste at de ikke blir fulgt. Retningslinjer som er beregnet på allmennlegetjenesten, utarbeides ofte med sterk innflytelse fra fagpersoner i spesialisthelsetjenesten som ikke har god nok kunnskap om den arenaen der de skal brukes, og om pasientpopulasjonen der.
Stor medisinmeny
Hansen påpeker at retningslinjene er utarbeidet med tanke på pasienter som bare har den tilstanden retningslinjene gjelder, men som ellers er friske.
– Allmennlegenes pasienter er imidlertid ofte multisyke med flere forskjellige lidelser samtidig. For pasienter med flere helseplager kan det være direkte farlig om legen følger retningslinjene for hver enkelt tilstand fullt ut. Dette leder ofte til multifarmasi, med en alt for omfattende meny av legemidler samtidig.