Hvordan følger Helsetilsynet opp et varsel om uventet død?

Jan Fredrik Andresen, direktør i Statens helsetilsyn
Gro Vik Knutsen, avdelingsdirektør i Statens helsetilsyn
TIDLIGERE I SOMMER skrev mediene om lille Daniel som døde på sykehuset i Molde etter en mandeloperasjon i 2009. Senere har ulike medier beskrevet dårlig pasientsikkerhet ved norske sykehus, fryktkultur blant ansatte og et helsetilsyn som ikke undersøker alvorlige hendelser.
Helseminister Bent Høie har besluttet å opprette en uavhengig undersøkelseskommisjon som skal granske alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Undersøkelseskommisjonen skal være uavhengig av Statens helsetilsyn, som i sin oppfølging av tilsynssaker også kan gi sanksjoner mot enkeltpersonell og virksomheter.
SPØRSMÅL - OG LÆRDOM. I den pågående debatten ønsker Statens helsetilsyn å bidra med erfaringer fra et av våre samfunnsoppdrag, som nettopp er å følge opp varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten. Spesialisthelsetjenesten har en varslingsplikt til oss ved alvorlige hendelser. Med alvorlige hendelser menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.
I årene 2009-2010 døde flere unge mennesker uventet etter å ha fått behandling ved norske sykehus. I ulike medier fortalte pårørende om mangelfull oppfølging fra både sykehusene og tilsynsmyndighetene. De hadde erfart at hendelsene ikke ble tilstrekkelig gransket av Helsetilsynet hadde fortsatt mange ubesvarte spørsmål om hva som egentlig skjedde da deres kjære døde uventet.
Varselordningen og utrykningsgruppen i Statens helsetilsyn ble opprettet i 2010 og skulle jobbe raskere og tettere på de involverte og berørte for å få oversikt etter en alvorlig hendelse, sikre innsamling av relevant informasjon, identifisere uforsvarlige forhold, undersøke, analysere og stimulere til læring i tjenestene - og dermed bidra til å redusere risiko for at det samme skal skje igjen.
KOMPETANSE OG RUTINER. Hensikten med varselordningen og den videre tilsynsmessige oppfølgingen har primært vært å undersøke om sykehusledelsen har på plass gode rutiner og tilstrekkelig internkontroll som bidrar til god pasientsikkerhet. Det enkelte helsepersonells ansvar for helsehjelpen inngår også i våre vurderinger. Egne tilsynssaker mot enkeltpersonell på bakgrunn av varsler forekommer imidlertid helt unntaksvis.
Virksomheter i spesialisthelsetjenesten er svært komplekse organisasjoner. I et pasientsikkerhetsperspektiv er betydningen av organisering, gode rutiner og tilstrekkelig kompetanse av avgjørende betydning. I denne tilnærmingen er sanksjoner, inkludert det strafferettslige sporet med politietterforskning og eventuelt påtalespørsmål, noe som etter Statens helsetilsyns vurdering kun må følges opp i de alvorligste varselsakene.
OPPFØLGINGEN. Utrykningsgruppen har nå blitt en egen Undersøkelsesenhet i Statens helsetilsyn med 18 ansatte; jurister, leger, sykepleiere og annet helsepersonell. Undersøkelsesenheten følger opp alle varsler og gjennomfører blant annet stedlig tilsyn (utrykninger). Erfaringen vår er at rask oppstart og dialog med involvert helsepersonell, ledere - og med pasient/pårørende - gir et bedre faktagrunnlag og utgangspunkt for å foreta gode tilsynsmessige vurderinger.
Statens helsetilsyn har mottatt over 1000 varsler og gjennomført drøyt 50 stedlige tilsyn siden opprettelsen i 2010. Alle varslene følges opp ved at vi innhenter informasjon om hendelsesforløpet gjennom direkte kontakt med helseforetaket. Vi kartlegger hvordan pasient/pårørende er ivaretatt samt foretakets oppfølgning av hendelsen. På grunnlag av denne informasjonen gjør vi en foreløpig tilsynsvurdering og tar stilling til den videre oppfølgingen av varselet. Om lag 60 prosent av varslene blir fulgt opp enten med stedlig tilsyn eller gjennom skriftlig tilsynssaksbehandling hos fylkesmannen eller i Statens helsetilsyn. I cirka 40 prosent av varslene har de innledende undersøkelsene ikke gitt indikasjon på svikt i helsetjenesten, og det har ikke vært grunnlag for videre tilsynsmessig oppfølging.
Stedlig tilsyn gjennomføres der vi finner det nødvendig og formålstjenlig. Når vi vurderer dette, vektlegger vi om det er et uklart hendelsesforløp, motstridende opplysninger, mange involverte helsepersonell, enheter, sykehus eller virksomheter. Vi legger også stor vekt på om det er en risiko for at tilsvarende svikt kan ramme andre pasienter. I tilknytning til alle stedlige tilsyn tilbyr vi samtale med pasienter/pårørende.
LÆRINGEN. Etter et stedlig tilsyn utarbeider vi en rapport som beskriver relevante organisatoriske forhold, pasientforløpet, hendelses- og årsaksanalyser, vurdering av lov/forskriftsbrudd og eventuelle krav til nødvendig oppfølgning i foretakene. Læringsaspektet vektlegges i betydelig grad, og vi publiserer derfor mange rapporter på vårt nettsted. Det er også utarbeidet en årlig rapport om varselordningen.
Sakene som nylig har vært medieprofilert, er alvorlige og uventede hendelser som skjedde før opprettelsen av varselordningen. Hendelsene synes klart å falle inn under dagens varslingsbestemmelse. Undersøkelsesenheten følger opp alle varsler på selvstendig grunnlag og dette understøtter sykehusenes kvalitetsarbeid etter alvorlige hendelser. Det er ikke slik at pasienter dør uventet i norske sykehus uten at det skjer noen form for oppfølging.
Ingen oppgitte interessekonflikter
Kronikk og debatt, Dagens Medisin 13/2014