- 70 prosent er unødvendige operasjoner

Tall som Norsk Pasientregister (NPR) har utarbeidet for Dagens Medisin viser at antallet avdelingsopphold i somatiske sykehus for skader på muskel/sene i skulderen ble tredoblet mellom 2001 og 2011.
«Supermarked-modellen»
I samme periode ble også antallet innleggelser for mer eller mindre større rifter i den store seneplaten i skulderen, nesten femdoblet. For skulderlidelser samlet er det en økning i hele perioden. 
Det er neppe grunn til å tro at forekomsten av disse plagene i befolkningen er endret fra 2001 til 2011, mener overlege og forsker Jens Ivar Brox, ortopedisk avdeling på Oslo universitetssykehus (OUS).
Han skylder på det han kaller supermarked-modellen:
– Den vesentlige årsaken er at tilbudet er økt. For tilstander i skulder, kne og rygg, der vi har gode kliniske studier, er dette faglig sett betenkelig fordi utviklingen har gått i motsatt retning av hva studiene har vist. Vi kan si at supermarked-modellen har overstyrt faglig kunnskap, sier han til Dagens Medisin.
– Vurdert ut fra resultater fra kliniske studier, er kanskje så mye som 70 prosent av akromionreseksjonene ved en vanlig skulderlidelse som utføres i Norge, unødvendige, sier Brox.
NPR-tallene viser en nær firedobling av avdelingsopphold for disse operasjonene i en tiårsperiode fra 2001 til 2011.
Nylig skrev Dagens Medisin at det i Helse Førde blir foretatt over fire ganger så mange skulderoperasjoner som i Helse Stavanger.
Professor Olav Helge Førde sa til Dagens Medisin at forskjeller i pasientbehandlingen i Norge ikke kan forklares med forskjeller i sykelighet, og at dette dermed bryter med målet om likeverdige helsetjenester.
- De viktigste årsakene til at folk i Norge ikke får like god behandling, skyldes variasjoner i medisinsk skjønn, og at tilbudet skaper forbruk, sier Førde.
– Et fåtall trenger operasjon
Jens Ivar Brox viser til tre randomiserte studier fra ulike land, som tyder på at veiledet trening av fysioterapeut er like effektivt som skulderkirurgi.
– Dette kan nok også gjelde rygg- og kneplager hos middelaldrende mennesker – for eksempel skivedegenerasjon, korsbånd og menisker, som det også opereres mye av, sier Brox.
Også her viser han til randomiserte studier som tyder på at resultatene ved kirurgi ikke er annerledes enn resultater ved ikke-operativ behandling.
– De sier det samme: At det er et fåtall som trenger operasjon. Vi får på en måte gehør når vi forteller dette i fagmiljøene, men det gir seg ikke utslag i konkrete resultater. Vi får positiv tilbakemelding om at dette er viktig. Men når vi skal omsette dette til endring i klinisk praksis, er det andre mekanismer som gjør at det går stikk motsatt vei, sier han. 
Overstyring
Brox mener hele helsevesenet, både det offentlige og det private, i for stor grad er styrt etter markedsmekanismer og management-prosedyrer.
– Det overstyres for mye, og det gjelder de offentlige sykehusene også. Basalforskning har sin egen verdi, men dersom klinisk forskning skal ha noen hensikt, må resultatene i større grad enn i dag tas til følge. En forventer ikke at noe skal endre seg etter én randomisert studie, men når flere studier i flere land peker i samme retning, bør det få konsekvenser. Hva skal vi for eksempel med et kunnskapssenter dersom det er helt andre mekanismer som styrer klinisk praksis?
– Har man nok kliniske bevis på at skulderoperasjonene ikke bør utføres?
– Når det gjelder akromionreseksjoner, venter vi på resultatene av to placebokontrollerte studier fra henholdsvis England og Finland. Men ut fra Hippokrates, som sier «first, do no harm», skal man ikke operere pasienter hvis de ut ifra gode kliniske studier har like godt resultat av konservativ behandling. Når det foreligger tre gode randomiserte studier som peker i samme retning, er det god dokumentasjon.
Stor forventning til effekt
– Er det enighet i fagmiljøet i Norge om dette?
– Skulderkirurgene sier at pasientene som kommer til dem, har prøvd annen behandling. Men kanskje de tar seg for dårlig tid til å vurdere det – og har for stor tro på kirurgi. Både omfang og kvalitet av den konservative behandlingen pasientene har fått, varierer nok i stor grad, sier Brox, som peker på at det er knyttet stor forventning til effekten av slike operasjoner, både ved helseforsikring og politisk, og blant pasienter og sykehusadministrasjon.
– Mange tror at slike operasjoner er effektivt ved sykefravær, men dette finnes det ingen dokumentasjon for, sier han.
Operasjon for opplæringsformål
Det er nok også andre mekanismer enn helsemarkedet som gjør at vi utfører disse operasjonene i betydelig større omfang, ifølge Brox:
– Akromionreseksjon er en enkel operasjon og fungerer derfor som en standardisert læringsprosedyre. Skulderkirurgi er i stor utvikling og har blitt et mye større fag de siste tyve årene. Å se inn i skulderen med artroskopi, er en viktig prosedyre å lære for de ortopediske kirurgene.
– Er det riktig å utføre prosedyren på grunn av læringsformål?
– Nei, etisk sett er det neppe riktig. På den annen side vil man hevde at pasienten ikke har blitt bra av konservativ behandling og at det derfor er indikasjon for inngrepet.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Ulike prosedyrekoder
Tallene fra NPR for skulder representerer avdelingsopphold og ikke prosedyrer. – Ulike kirurger kan bruke ulike prosedyrekoder på samme type operasjon. Bruk av prosedyrekoder vil derfor kreve kvalitetssikring og mer omfattende arbeid, som ved utarbeidelse av en vitenskapelig studie. For noen tilstander kan utviklingen de siste to årene være en tendens i riktig retning, men vi må studere utviklingen nøyere, og over lengre tid, for å konkludere, sier Brox. 
Avdelingsopphold for skulderlidelser generelt og for diagnosen «impingement syndrome» er derfor brukt for å illustrere utviklingen fra 2001 til 2011.
– Studier fra New York State og Danmark viser en firedobling av akromionreseksjoner, den vanligste operasjonen for impingement syndrome, fra 1996 til 2008. Tallene fra Norge for avdelingsopphold viser samme trend, men med en tendens til utflating fra 2009, fremholder Brox.

Kilder:
Svendsen SW, Frost P, Jensen LD.
Time trends in surgery for non-traumatic shoulder disorders and postoperative risk of permanent work disability: a nationwide cohort study. Scand J Theumatol 2011;First article:1-7.
The Rising Incidence of Acromioplasty
J Bone Joint Surg Am. 2010;92:1842-1850. doi:10.2106/JBJS.I.01003
Mark A. Vitale, Raymond R. Arons, Shepard Hurwitz, Christopher S. Ahmad and William N. Levine
Arthroscopic surgery compared with supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingiment syndrome)
Jens Ivar Brox, Peer H Staff, Anne Elisabeth Ljunggren, John Ivar Brevik
BMJ 1993;307:899-903